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Πέμπτη, 15 Δεκεμβρίου 2016

Resultados de diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial [Livre artigo]

Resultados de diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial [Livre artigo]: Aboshanif Mohamed, Eigo Omi, Kohei Honda, Shinsuke Suzuki, Kazuo Ishikawa

Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:702-9



Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:702-9
Resultados de diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial
Aboshanif Mohameda, Eigo Omia, Kohei Hondaa, Shinsuke Suzukia, Kazuo Ishikawaa
a Akita Graduate School of Medicine, Head and Neck Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Akita, Japão
Resumo
Introdução: Não existe uma técnica de reconstrução do nervo facial que garanta a recuperação da função facial até o grau III.
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança de diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial.
Método: Ao todo, 22 pacientes foram submetidos a reconstrução do nervo facial (enxerto com interposição do nervo facial em 11 pacientes e com transferência do nervo hipoglosso facial em 11 pacientes). Todos os pacientes apresentavam função facial de grau VI (de acordo com a classificação de House-Brackmann – HB) causada por trauma ou pela ressecção de um tumor. A reconstrução do nervo principal foi efetuada, exceto em sete pacientes, nos quais a reconstrução foi realizada entre duas semanas a quatro meses após a cirurgia inicial. O período de acompanhamento foi de, no mínimo, dois anos.
Resultados: Para a técnica de enxerto com interposição de nervo facial, o grau de função facial obtido foi HB III em oito pacientes e HB IV em três pacientes. Sincinesia foi observada em oito pacientes e contratura facial com sincinesia em dois pacientes. Em relação à transferência do nervo hipoglosso facial com o uso de diferentes modificações, obtivemos função facial HB grau III em nove pacientes e HB grau IV em dois pacientes. Contratura facial, sincinesia e atrofia lingual foram observadas em três pacientes e sincinesia observada em cinco pacientes. No entanto, aqueles submetidos a anastomose primária direta hipoglosso-facial término-lateral apresentaram o melhor resultado, sem qualquer déficit neurológico.
Conclusão: Entre as várias técnicas de reanimação, sempre que possível, a anastomose direta término-lateral hopoglosso-facial por meio de sutura epineural é a técnica mais eficaz, com excelentes resultados para reanimação facial e preservação do movimento da língua, especialmente quando realizada como técnica primária.
Resumo
Introduction: There is no technique of facial nerve reconstruction that guarantees facial function recovery up to grade III.
Objective: To evaluate the efficacy and safety of different facial nerve reconstruction techniques.
Methods: Facial nerve reconstruction was performed in 22 patients (facial nerve interpositional graft in 11 patients and hypoglossal-facial nerve transfer in another 11 patients). All patients had facial function House-Brackmann (HB) grade VI, either caused by trauma or after resection of a tumor. All patients were submitted to a primary nerve reconstruction except 7 patients, where late reconstruction was performed two weeks to four months after the initial surgery. The follow-up period was at least two years.
Results: For facial nerve interpositional graft technique, we achieved facial function HB grade III in eight patients and grade IV in three patients. Synkinesis was found in eight patients, and facial contracture with synkinesis was found in two patients. In regards to hypoglossal-facial nerve transfer using different modifications, we achieved facial function HB grade III in nine patients and grade IV in two patients. Facial contracture, synkinesis and tongue atrophy were found in three patients, and synkinesis was found in five patients. However, those who had primary direct facial-hypoglossal end-to-side anastomosis showed the best result without any neurological deficit.
Conclusion: Among various reanimation techniques, when indicated, direct end-to-side facial-hypoglossal anastomosis through epineural suturing is the most effective technique with excellent outcomes for facial reanimation and preservation of tongue movement, particularly when performed as a primary technique.
Palavras-chave
Nervo facial; Nervo hipoglosso; Reconstrução de nervos; Anastomose término-lateral; Neuroma acústico
Keywords
Facial nerve; Hypoglossal nerve; Nerve reconstruction; End-to-side anastomosis; Acoustic neuroma
Introdução
Existem diferentes técnicas cirúrgicas para a reconstrução do nervo facial. A abordagem ideal é o reparo direto do nervo, mas às vezes um enxerto em cabo é necessário, se uma anastomose livre de tensão não puder ser obtida sem um enxerto do nervo. Se isso não for possível, outras técnicas, como o enxerto do nervo transfacial, a transposição nervomúsculo e a substituição cruzada do nervo craniano motor, devem ser usadas.1 Em 1901, Körte descreveu a anastomose do nervo facial (nervo VII) para o lado do nervo hipoglosso (nervo XII).2 Em 1979, Conley et al. descreveram a primeira sutura término-terminal (VII-XII). Desde então, várias modificações foram apresentadas, incluindo a transferência “dividida” dos nervos XII-VII, na qual 30% do nervo hipoglosso são separados e fixados à divisão inferior do nervo facial.3 Em 1991, May et al. descreveram o enxerto em salto dos nervos VII-XII. Esse enxerto envolve a neurorrafia término-lateral usando um enxerto em cabo de doador.4 Em 1997, Atlas e Lowinger descreveram uma nova modificação, na qual o nervo facial foi mobilizado a partir do segundo joelho e refletiu inferiormente para anastomose direta no nervo hipoglosso.5 Apresentamos nossos resultados da função facial em um grupo de pacientes que desenvolveu paralisia facial devido a causas diferentes, juntamente com sua evolução em longo prazo usando técnicas diferentes, incluindo a técnica mais recente de anastomose término-lateral do nervo hipoglosso facial.
Método
Revisamos os prontuários de 22 pacientes operados de paralisia do nervo facial em nossa instituição entre 1991 e 2013. A média de idade era 53,5 anos (18~81 anos) (fig. 1A). As causas da paralisia facial eram variáveis (fig. 1B). A avaliação clínica da função facial foi grau VI em todos os pacientes, de acordo com o sistema de classificação de House-Brackmann, porque o nervo facial ou foi completamente cortado intraoperatoriamente ou por trauma, ou a paralisia facial ocorreu a despeito da manutenção da integridade do nervo facial. Todos os dados referentes a idade dos pacientes, sexo, etiologia, duração da paralisia e resultados de longo prazo (pelo menos 2 anos de acompanhamento) foram obtidos (tabelas 1 e 2). Todos os pacientes foram avaliados quanto a função do nervo facial, contratura, sincinesia e atrofia lingual. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.
figura 1. distribuição por faixa etária e causas de paralisia facial. a, diagrama indicando o número de casos em diferentes faixas etárias de acordo com o sexo: as colunas escuras representam os homens e as colunas claras numeradas representam as mulheres. b, diagrama mostrando uma variedade de moléstias tratadas por paralisia facial.


Figura 1. Distribuição por faixa etária e causas de paralisia facial. A, Diagrama indicando o número de casos em diferentes faixas etárias de acordo com o sexo: as colunas escuras representam os homens e as colunas claras numeradas representam as mulheres. B, Diagrama mostrando uma variedade de moléstias tratadas por paralisia facial.
tabela 1. características dos pacientes e resultados da técnica de enxerto de interposição do nervo facial


tabela 2. características dos pacientes e resultados da técnica de transferência dos nervos facial-hipoglosso


Técnicas cirúrgicas
Diferentes técnicas de reconstrução do nervo facial foram usadas. Em 11 casos foi realizado enxerto de interposição do nervo facial, no qual um enxerto em cabo (grande nervo auricular ou nervos cutâneos cervicais) foi usado para cobrir a distância entre os segmentos proximal e distal do nervo facial, como no caso da paciente número 10 (fig. 2A e B).
figura 2. vista intraoperatória e resultado da técnica de enxerto de interposição do nervo facial (paciente 10). a, a paciente foi submetida a parotidectomia esquerda total e esvaziamento cervical esquerdo radical; a seta escura aponta para o coto do nervo facial; b, reconstrução primária do nervo facial com interposição de um enxerto do nervo usando nervos cervicais cutâneos (marcados pela seta escura); c, melhora da função facial até hb grau iii sem cincinesia.


Figura 2. Vista intraoperatória e resultado da técnica de enxerto de interposição do nervo facial (Paciente 10). A, A paciente foi submetida a parotidectomia esquerda total e esvaziamento cervical esquerdo radical; a seta escura aponta para o coto do nervo facial; B, Reconstrução primária do nervo facial com interposição de um enxerto do nervo usando nervos cervicais cutâneos (marcados pela seta escura); C, Melhora da função facial até HB grau III sem cincinesia.
Nos outros 11 casos, nos quais o método anterior não era viável, usamos as técnicas de transferência dos nervos hipoglosso-facial (enxerto cruzado XII-VII). O procedimento clássico XII-VII é realizado com uma parotidectomia por meio da incisão de Blair modificada. O tronco principal do nervo facial e o pes anserinus são identificados usando referências anatômicas do nervo facial, como o ponteiro tragal. O nervo hipoglosso é então localizado em sua porção ascendente, profundamente ao ventre posterior do músculo digástrico, seccionado transversalmente com precisão e defletido superiormente para encontrar o nervo facial. O nervo facial é seccionado transversalmente no forame estilomastoideo e todo o tronco distal é defletido inferiormente e unido ao nervo hipoglosso com 5-7 pontos, usando sutura prolene 9-0 (Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Alemanha).
Na anastomose direta terminal-lateral VII-XII, após obter a exposição, a porção mastoidea do nervo facial foi mobilizada, seccionada no segundo joelho e rotada inferiormente no pescoço após a remoção da ponta da mastoide. Em seguida, o tecido conjuntivo do nervo hipoglosso e do coto do nervo facial foi removido para expor o epineuro. O epineuro do nervo hipoglosso foi então incisado e suturado ao epineuro do nervo facial diretamente com 5-7 pontos, usando suturas prolene 9-0. Fizemos reconstrução primária em dois casos e reconstrução secundária em outros dois.
Nós realizamos uma técnica modificada, a do enxerto em salto, como reconstrução primária em dois casos, na qual o nervo facial foi seccionado no forame estilomastoideo. Em seguida, o nervo auricular magno foi colhido e usado como um enxerto em cabo para cobrir a distância entre o tronco principal do nervo facial e o nervo hipoglosso. Quando o tronco principal estava invadido pelo tumor, como no caso da paciente número 8, utilizamos os nervos cervicais cutâneos para cobrir a distância entre os ramos periféricos VII e o lado do nervo hipoglosso.
Como última modificação, fizemos uma janela epineural através da bainha dos nervos facial e hipoglosso. Em seguida, o nervo auricular magno foi colhido, interposicionado entre ambos os lados dos nervos facial e hipoglosso e suturado a ambos os nervos com a técnica de sutura epineural (fig. 3). Em ambos os casos, esse procedimento foi realizado como uma reconstrução secundária.
figura 3. vista intraoperatória da técnica de ahf látero-lateral (paciente 11). a, a incisão de blair modificada está marcada com traço preto; b, interposição do grande nervo auricular (gan) entre o tronco principal do nervo facial e o nervo hipoglosso; c, vista microscópica da sutura epineurial do gan à lateral do tronco do nervo facial; d, vista microscópica da sutura epineurial do gan à lateral do nervo hipoglosso.


Figura 3. Vista intraoperatória da técnica de AHF látero-lateral (Paciente 11). A, A incisão de Blair modificada está marcada com traço preto; B, Interposição do grande nervo auricular (GAN) entre o tronco principal do nervo facial e o nervo hipoglosso; C, Vista microscópica da sutura epineurial do GAN à lateral do tronco do nervo facial; D, Vista microscópica da sutura epineurial do GAN à lateral do nervo hipoglosso.
Resultados
Considerando que quanto menor o intervalo de tempo entre a paralisia e a reconstrução, melhor serão os resultados, a reconstrução primária do nervo facial foi realizada em 15 pacientes, logo após a ressecção da doença original (schwannoma vestibular, schwannoma facial, tumor da parótida, tumor de células gigantes e tumor parafaríngeo). Nos sete casos restantes, a reconstrução do nervo facial foi realizada como procedimento secundário após a estabilização do estado geral do paciente, num intervalo que variou de duas semanas a quatro meses após a paralisia facial. Dos 22 pacientes tratados, 11 tiveram enxerto de interposição do nervo facial, três tiveram anastomose término-terminal VII-ΧII, quatro tiveram anastomose direta término-lateral VII-ΧII, dois tiveram enxerto de interposição término-lateral VII-ΧII e dois tiveram anastomose látero-lateral VII-ΧII.
Após dois anos de acompanhamento, oito (73%) dos casos de enxerto de interposição do nervo facial obtiveram melhora da função facial até HB grau III e três casos (27%) até HB grau IV. Além disso, oito (73%) casos apresentaram cincinesia, dois casos (18%) apresentaram contratura facial e cincinesia, e um caso (9%) não apresentou sequelas (fig. 2C).
Anastomose término-terminal foi realizada em três casos. A função facial melhorou até ao grau III em todos os casos. Infelizmente, todos eles desenvolveram contratura, sincinesia e atrofia lingual.
Anastomose direta término-lateral VII-ΧII foi realizada em quatro casos; todos obtiveram melhora da função facial até HB grau III. Notavelmente, três desses casos (75%) não apresentaram complicações (fig. 4), enquanto um caso apresentou sincinesia leve. Por outro lado, enxerto primário término-lateral em salto VII-ΧII foi realizado em dois pacientes e ambos obtiveram melhora da função facial até o grau III, mas os dois casos desenvolveram sincinesia.
figura 4. resultados da técnica direta de ahf terminal-lateral nos períodos pré e pós-operatório (pacientes 4 e 7) (paciente 4: facial n res jpn 30: 186-189,2010). a, foto no pré-operatório (paciente 4); b, função facial no pós-operatório mostra hb grau iii com cincinesia leve (paciente 4); c, foto no pré-operatório (paciente 7); d, função facial no pós-operatório mostra hb grau iii sem cincinesia e movimento normal da língua (paciente 7).


Figura 4. Resultados da técnica direta de AHF terminal-lateral nos períodos pré e pós-operatório (Pacientes 4 e 7) (Paciente 4: Facial N Res Jpn 30: 186-189,2010). A, Foto no pré-operatório (Paciente 4); B, Função facial no pós-operatório mostra HB grau III com cincinesia leve (Paciente 4); C, Foto no pré-operatório (Paciente 7); D, Função facial no pós-operatório mostra HB grau III sem cincinesia e movimento normal da língua (Paciente 7).
Anastomose látero-lateral VII-ΧII foi realizada em dois casos; a função facial melhorou até HB grau III em um caso e até grau IV no outro; ambos os casos desenvolveram sincinesia (fig. 5).
figura 5. um caso de neurinoma do acústico direito (paciente 11). a, função facial no pré-operatório mostra hb grau vi; b, função facial no pós-operatório mostra hb grau iii com cincinesia leve.


Figura 5. Um caso de neurinoma do acústico direito (Paciente 11). A, Função facial no pré-operatório mostra HB grau VI; B, Função facial no pós-operatório mostra HB grau III com cincinesia leve.
Discussão
Embora várias técnicas tenham sido propostas para reparar a perda da função do nervo facial, cada uma com suas próprias indicações, contraindicações e complicações, não há um método que garanta a recuperação da função facial até o grau III da classificação de House-Brackmann.6
Quando o coto proximal do nervo facial é acessível, a lesão é melhor tratada com uma anastomose término-terminal ou com a interposição de um enxerto do nervo (se um espaço superior a 1 cm for observado) durante a intervenção cirúrgica, pois a reanimação máxima do nervo é obtida quando a porção central está acessível e é ligada ao ramo distal do mesmo nervo.5
Em certos casos, pode ser necessário ressecar a parte proximal do nervo perto do tronco cerebral, onde a reparação do nervo é impossível, por meio de uma sutura término-terminal. Nesses casos, a anastomose hipoglosso-facial (AHF) é uma técnica frequentemente usada para fornecer impulsos nervosos adequados ao remanescente distal do nervo facial.7 Essa técnica também é indicada quando, a despeito da preservação anatômica do nervo facial, houver paralisia facial completa e não houver recuperação funcional, desde que os músculos dos nervos miméticos ainda estejam funcionando,8 como no caso do paciente número 11. A maioria dos autores concorda que os melhores resultados são obtidos usando o nervo hipoglosso, devido à sua proximidade com o nervo facial extratemporal, seu diâmetro e sua densa população de axônios motores mielinizados, o que impede a dissecção tecidual extensa e permite uma sutura do nervo sem tensão. Além disso, devido à proximidade dos núcleos do tronco encefálico com os nervos hipoglosso e facial e à plasticidade neuronal cerebral, resultados favoráveis no pós-operatório em termos de função foram descritos.9-11
A AHF término-terminal clássica é um procedimento eficaz, com excelente tônus em repouso. No entanto, o corte transversal do nervo hipoglosso causa atrofia hemiglossal ipsilateral. Por outro lado, a diferença na carga axonal entre o nervo hipoglosso e o nervo facial causa cincinesia e espasmo,12 como observado em nossos casos.
Para resolver esse problema, outra modificação foi realizada, e tentamos um enxerto de interposição término-lateral VII-ΧII. Um nervo auricular magno e nervos cutâneos cervicais foram usados como enxerto em cabo. Porém, a presença de duas neurorrafias pode afetar a qualidade e o tempo da reinervação,13,14 de modo que observamos cincinesia em ambos os pacientes.
Como o comprimento do nervo facial mastoideo é de cerca de 16,4 mm (variação, 15,2-18,6 mm), se a distância entre o forame estilomastoideo e a bifurcação do nervo facial, medindo 18,9 mm (variação, 16-20,6 mm), for adicionada a essa medida, um comprimento total de 35,3 mm é obtido. Esse comprimento é maior que a distância entre a bifurcação do nervo facial e a localização na qual o nervo hipoglosso retorna em direção à língua, medindo 31,6 mm (variação, 27,6-35,8 mm), e deve ser suficiente para a anastomose sem tensão do nervo.15Além disso, a presença de uma neurorrafia facilita a passagem das fibras em regeneração pelo coto, de modo que usamos a AHF término-lateral direta em quatro casos, nos quais a parte proximal do nervo facial não era acessível.
Em alguns casos, quando existia paralisia facial no pós-operatório, a despeito da preservação da integridade anatômica do nervo facial, a técnica AHF látero-lateral foi usada para melhorar o processo de recuperação. Os melhores resultados de anastomose de nervos cranianos XII-VII foram obtidos quando o procedimento foi realizado em até dois meses após a lesão do nervo, e um tempo de desnervação de 6-12 meses garante resultados, no mínimo, satisfatórios, mas, em casos com tempos mais longos de desnervação, a vitalidade da musculatura afetada precisa ser cuidadosamente analisada.16 Portanto, realizamos a reconstrução primária na maioria dos casos, e o mais rapidamente possível nos outros casos.
Conclusão
Em alguns casos, infelizmente, o nervo facial encontra-se sacrificado, com o comprimento do nervo facial remanescente variando entre os casos, e espera-se que se possa selecionar o melhor procedimento entre várias opções para obter uma ótima reanimação facial. A anastomose término-lateral direta VII-XII através de janela epineurial foi a melhor opção. A anastomose término-lateral direta, por seus méritos em termos tanto de procedimento quanto de resultados, deve ser considerada um método potencialmente útil para a reanimação facial.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 9 de outubro de 2015;

aceito em 15 de dezembro de 2015
* Autor para correspondência.

E-mail:ishioto@med.akita-u.ac.jp (K. Ishikawa).
☆ Como citar este artigo: Mohamed A, Omi E, Honda K, Suzuki S, Ishikawa K. Outcome of different facial nerve reconstruction techniques. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:702-9.
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Medicine News

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
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