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Presbiacusia: será que temos uma terceira orelha? [Livre artigo]

Presbiacusia: será que temos uma terceira orelha? [Livre artigo]: Luis Roque Reis, Pedro Escada
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:710-4

Resumo - Texto Completo - PDF
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:710-4
Presbiacusia: será que temos uma terceira orelha?
Luis Roque Reisa, Pedro Escadaa
a Faculdade de Ciências Médicas, NOVA Medical School, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO), Hospital Egas Moniz, Departamento de Otorrinolaringologia, Lisboa, Portugal
Resumo
Introdução: As alterações auditivas relacionadas com a idade são a causa mais frequente de perda auditiva neurossensorial em adultos. Não há estudos na literatura sobre a importância da leitura orofacial em indivíduos com presbiacusia e, considerando as particularidades de cada língua, que abordem esse tema em falantes de português de Portugal.

Objetivo: Avaliar se a inteligibilidade das palavras na presbiacusia é melhorada pela leitura orofacial, de tal forma que olhar para o rosto do interlocutor enquanto ele está falando funcione como uma ‘‘terceira orelha’’. Determinar a relevância estatística da melhora na inteligibilidade pela leitura orofacial.

Método: Ao todo, 11 indivíduos (22 orelhas) com perda auditiva neurossensorial bilateral e simétrica compatível com presbiacusia, idades entre 57 e 82 anos (média de 70 ± 11,51 anos e mediana de 69,5 anos) foram avaliados. Um perfil médico e audiológico completo de cada paciente foi realizado, e todos foram submetidos a um audiograma vocal, sem e com a visualização do rosto do fonoaudiólogo. Uma análise estatística descritiva e analítica foi realizada (teste de Shapiro-Wilk e teste t pareado), adotando o nível de significância de 0,05 (5%).

Resultados: Verificámos melhor desempenho na inteligibilidade com a leitura orofacial. O valor p foi zero (p < 0,05), pelo que rejeitámos a hipótese nula, indicando que houve diferença estatisticamente significativa com a leitura orofacial. A mesma conclusão foi obtida por análise dos intervalos de confiança.

Conclusões: Os indivíduos com presbiacusia tiveram melhor desempenho na inteligibilidade das palavras faladas quando a audição foi associada à visualização do rosto do interlocutor. Essa parceria auxilia de tal maneira que parece funcionar como uma ‘‘terceira orelha’’.

Resumo
Introduction: Age-related hearing changes are the most frequent cause of sensorineural hearing loss in adults. In the literature no studies exist concerning the importance of speechreading in individuals with presbycusis. Equally, no such studies have been carried out with speakers of the Portuguese (Portugal) language.

Objective: To evaluate whether the intelligibility of words in presbycusis is improved by speechreading, in such a way that looking at the interlocutor’s face while he is talking functions like a ‘‘third ear’’, and to determine the statistical relevance of the intelligibility improvement by speechreading.

Methods: Eleven individuals (22 ears) with bilateral and symmetrical sensorineural hearing loss compatible with presbycusis were evaluated. The subjects were aged between 57 and 82 years, with an average of 70 ± 11.51 years and median of 69.5 years. A complete medical and audiological profile of each patient was created and all patients were submitted to a vocal audiogram, without and with observation of the audiologist’s face. A descriptive and analytical statistical analysis was performed (Shapiro-Wilk and t pairs tests) adopting the significance level of 0.05 (5%).

Results: We noticed better performance in intelligibility with speechreading. The p-value was zero (p < 0.05), so we rejected the null hypothesis, showing that there was statistically significant difference with speechreading; the same conclusion was obtained by analysis of the confidence intervals.

Conclusions: Individuals with presbycusis in this study, performed better on spoken word intelligibility when the hearing of those words was associated with speechreading. This phenomenon helps in such a way that observation of the interlocutor’s face works like a ‘‘third ear’’.

Palavras-chave
Presbiacusia; Perda auditiva neurossensorial; Leitura labial
Keywords
Presbycusis; Sensorineural hearing loss; Speechreading
Introdução

As alterações auditivas relacionadas à idade são a causa mais frequente de perda auditiva neurossensorial em adultos.1 A presbiacusia é uma perda gradual e bilateral da audição associada ao envelhecimento, causada pela degeneração progressiva das estruturas cocleares e vias auditivas centrais. Essa perda auditiva geralmente se inicia nas altas frequências e depois gradualmente progride para os sons de frequências médias e baixas.2 O início da presbiacusia e sua evolução estão relacionados com a variabilidade interindividual, com o envolvimento de fatores genéticos e ambientais.3

Devido às dificuldades auditivas enfrentadas pelos indivíduos com presbiacusia, a leitura orofacial é uma estratégia usada com o objetivo de ajudar no reconhecimento da mensagem falada, proporcionando uma comunicação mais eficaz.4 Trata-se de um processo no qual um observador compreende o discurso, ao observar os movimentos dos lábios do orador, sem ouvir a sua voz.5 Esse reconhecimento do discurso por meio de pistas visuais inclui não apenas o movimento articulatório durante a fala, mas também uma observação cuidadosa do orador e de seus comportamentos associados, como entonação, expressão facial e movimentos corporais.6 Neste estudo, escolhemos o termo leitura orofacial, embora na literatura outros termos sejam usados.7

Todos os indivíduos usam a leitura orofacial. De fato, mesmo os indivíduos com visão e audição normais usam a leitura orofacial inconscientemente, e o seu uso permite aumentar a inteligibilidade na presença de ruído. Estudos mostram que a leitura orofacial ativa o córtex auditivo em indivíduos com audição normal, na ausência de estimulação auditiva.8,9

Não há estudos na literatura que avaliem a importância da leitura orofacial em indivíduos com presbiacusia e, considerando as particularidades de cada língua, que abordem esse assunto em português de Portugal (PPt).

A nossa hipótese foi que, na presbiacusia, a inteligibilidade das palavras é auxiliada e complementada pela leitura oro-facial, de tal modo que a visualização do rosto do interlocutor articulando as palavras funciona como uma terceira orelha. Esse estudo tem como objetivo avaliar como a leitura orofacial aumenta a inteligibilidade na presbiacusia e determinar a significância estatística dessa melhora.

Método

Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Saúde (CES) do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO), Lisboa, em 16 de março de 2015. Os indivíduos concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento informado.

Participantes

A amostra incluiu pacientes do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Egas Moniz, no CHLO, enviados ao Departamento de Audiologia para exames audiológicos. É um estudo analítico e transversal, com uma amostra de conveniência composta por 11 indivíduos (22 orelhas) que preencheram os seguintes critérios de inclusão: idade de 55 anos ou mais, perda auditiva neurossensorial bilateral e simétrica compatível com presbiacusia, timpanograma do tipo A (classificação de Jerger), audiograma vocal com limiar de recepção da fala (LRF) ≥ 40 dB, capacidade de comunicação oral, PPt como primeira língua e aceitação do termo de consentimento informado, após esclarecimentos dos procedimentos a serem realizados. Os indivíduos com os seguintes critérios foram excluídos: presença de zumbido que pudesse interferir na audiometria, doença da orelha externa ou média, distúrbios psiquiátricos e/ou neurológicos que pudessem interferir na linguagem, alterações visuais graves ou não uso de lentes corretivas durante a avaliação.

Instrumentos de pesquisa

Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de avaliação, constando de um perfil médico e auditivo completo. Um estudo audiológico (imitanciometria, audiograma tonal e vocal) foi realizado, após o qual os pacientes foram reavaliados no consultório. Se os critérios de inclusão fossem atendidos, duas novas audiometrias vocais seriam feitas sequencialmente, após várias semanas, sem e com a visualização do rosto do fonoaudiólogo para quantificar a melhora do LRF quando associado à leitura orofacial. Todos os audiogramas vocais sem e com leitura orofacial foram realizados pela mesma fonoaudióloga, e sequência desse procedimento foi realizada com o conhecimento do paciente. Os exames foram conduzidos em uma sala de teste à prova de som, de acordo com a ISO 8253 e 389, com um audiômetro Madsen Electronics, modelo Orbiter 922 e fones de ouvido TDH39, fones de exclusão de ruído ME70 e condutor ósseo B-71. Na audiometria vocal, o estímulo consistiu em fonemas dissílabos com equilíbrio fonético para PPt. A sequência de fonemas foi usada de forma randômica, com análise dos seguintes parâmetros: detecção, recepção e discriminação máxima dos limiares da fala. Os resultados foram apresentados na forma de gráfico x-y (curva de inteligibilidade), comparando a intensidade do estímulo com a porcentagem das palavras percebidas. O gênero não foi estudado como uma variável.

Procedimentos estatísticos

Os dados foram coletados em um banco de dados e o estudo estatístico feito com o Programa Estatístico para Ciências Sociais (SPSS), versão 20.0 para Windows. Na primeira fase, testamos as condições para aplicação dos testes estatísticos (normalidade e homocedasticidade), o que nos possibilitou escolher os testes paramétricos ou não paramétricos. Para avaliar o efeito da leitura orofacial sobre a discriminação, inicialmente planejamos usar, no caso dos testes paramétricos, o teste t de Student para as amostras pareadas e, no caso de não paramétrico, o teste de Wilcoxon. Consideramos um nível de significância de 0,05 (5%), com intervalo de 95%. Verificamos se houve diferença estatisticamente significante do LRF e do limiar de discriminação.

Resultados

A idade dos participantes avaliados variou de 57 a 82 anos, com média de idade de 70 ± 11,51 anos e mediana de 69,5 anos. Os valores do LRF foram registrados com e sem leitura orofacial. Obtiveram-se assim duas amostras com dados quantitativos e pareados, ou seja, a mesma pessoa foi avaliada antes e depois (respectivamente sem e com leitura orofacial). Os principais dados referentes à caracterização do grupo estudado são apresentados na tabela 1. A partir da análise descritiva, verificou-se que o resultado da diferença é, em média, 23,3 dB, com mediana de 25 dB, desvio padrão de 7,9 e valores mínimos e máximos de 10 e 35 dB, respectivamente.


Comparando as médias do desempenho, os indivíduos com leitura orofacial apresentaram melhores resultados. Houve uma correlação positiva entre a melhora do LRF e a leitura orofacial, com uma redução média de 23,3 dB. Para aplicar o teste t pareado, os dados da diferença (entre as duas amostras) precisavam apresentar uma distribuição normal (condição de aplicabilidade). Assim, como o tamanho da amostra foi inferior a 50, usámos o teste de Shapiro-Wilk (tabela 2) para verificar a normalidade da amostra.


O valor p no teste de Shapiro-Wilk foi de 0,906 (superior a 0,05); então, a hipótese nula não foi rejeitada. Portanto, concluímos que os dados da diferença apresentaram uma distribuição normal e o teste t pareado pôde ser usado. Conclusão igual foi extraída da análise do diagrama de blocos (fig. 1). Estabelecemos uma hipótese nula para os pares no teste t (μ0 igual a zero); ou seja, que não haveria diferença com e sem leitura orofacial.


Figura 1. Diagrama de blocos dos dados que exibem a variação na amostra.

Como o valor p no teste t pareado (tabela 3) foi zero (< 0,05), a hipótese nula foi rejeitada e H1 aceite. Portanto, conclui-se que houve uma diferença estatisticamente significante na discriminação entre os indivíduos com e sem leitura orofacial. Conclusão igual foi extraída da análise dos intervalos de confiança (a não inclusão de zero é equivalente a dizer RH0).


Discussão

A produção de cada fonema desencadeia uma posição característica das estruturas faciais, permitindo a um conhecedor da língua deduzir, até certo ponto, qual foi o fonema produzido. A informação visual da articulação da fala aumenta o processamento auditivo, quando associada à informação direta sobre o conteúdo do sinal, aumentando a discriminação dos fonemas.

Esse fenômeno pode ser constatado na prática clínica diária, quando falamos com as pessoas que possuem deficiência auditiva em decorrência de presbiacusia. Se falarmos primeiro com a boca coberta e depois com a boca descoberta, a uma intensidade próxima do nível de discriminação do paciente, a visualização de nossos rostos melhora a inteligibilidade.

Não há estudos na literatura que abordam a importância da leitura orofacial na inteligibilidade em pacientes com perda auditiva devido à presbiacusia e, particularmente, na língua portuguesa (PPt). Este estudo demonstra que esses indivíduos apresentam melhor desempenho na inteligibilidade das palavras faladas quando a audição das mesmas é associada à leitura orofacial. A importância desse estímulo para reforçar a discriminação foi tão notória, que a visualização do rosto do interlocutor funciona como uma “terceira orelha”.

Dada a relevância dos resultados obtidos, a publicação do estudo foi considerada importante, embora ele apresente limitações quanto ao tamanho da amostra, principalmente devido ao número de recusas. Uma melhora da significância estatística dos resultados seria possível com uma amostra mais adequada, avaliando se uma perda maior da discriminação (aumento do LRF) estaria correlacionada com o aumento da importância da leitura orofacial e se existe uma variabilidade com o gênero e/ou idade dos pacientes, apesar de o grau da perda auditiva na presbiacusia apresentar variabilidade devido a fatores genéticos e ambientais.

Os resultados deste estudo estão de acordo com os de outros realizados em perda auditiva neurossensorial, mas cuja causa não foi a presbiacusia. Eles demonstraram que indivíduos com este tipo de perda auditiva apresentaram melhor capacidade de leitura orofacial10-15 e discordam apenas com os resultados de um estudo.16 Esse achado pode ser explicado pelo uso rotineiro desta capacidade nos indivíduos portadores de deficiência auditiva, que é desenvolvida com o propósito de superar a perda auditiva, proporcionando uma comunicação mais eficaz e, consequentemente, melhorar a autoestima e a sociabilidade.17,18 O nível de escolaridade também parece ser relevante para leitura orofacial em deficiência auditiva.19

Um outro ponto importante levantado por este estudo, é que o entendimento da importância da leitura orofacial facilita a compreensão desses pacientes sobre o papel da reabilitação auditiva (incluindo terapia para leitura labial, e ensinamentos de estratégias comportamentais e situacionais) e adaptação do aparelho de amplificação sonora (AAS). Esta reabilitação pode permitir uma melhoria na capacidade de leitura orofacial, com um impacto positivo na vida do paciente.15 Seria importante incluir reabilitação antes e durante adaptação do AAS permitindo o uso máximo da informação auditiva e visual, permitindo uma comunicação mais eficaz na vida social e familiar4,20 e prevenindo a falta de adesão às AAS, por não preencherem, isoladamente e totalmente, as dificuldades auditivas vivenciadas por idosos.21

Conclusão

Concluímos que os indivíduos deste estudo, cuja língua nativa é PPt e que são portadores de deficiência auditiva causada por presbiacusia, apresentaram melhor desempenho na inteligibilidade com a leitura orofacial. Estudos mais abrangentes são necessários, especialmente aqueles que correlacionem a importância da leitura orofacial com a idade e o grau de perda auditiva. Também seria importante ampliar a compreensão da comunicação na presbiacusia e extrapolar a importância da reabilitação auditiva e do ajuste aos aparelhos auditivos nesses pacientes, proporcionando uma melhor integração social e uma melhor qualidade de vida.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Agradecemos Ana Alvarenga pelo trabalho em Audiologia incluído neste estudo.

Recebido em 24 de setembro de 2015;

aceito em 20 de dezembro de 2015

* Autor para correspondência.

E-mail:roque-reis@sapo.pt (L.R. Reis).

☆ Como citar este artigo: Reis L, Escada P. Presbycusis: do we have a third ear? Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:710-4.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.12.006

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Schlee W, Hartmann T, Langguth B, Weisz N. Abnormal resting-state cortical coupling in chronic tinnitus. BMC Neurosci. 2009;10:11. [Full text]

Schlee W, Mueller N, Hartmann T, Keil J, Lorenz I, Weisz N. Mapping cortical hubs in tinnitus. BMC Biol. 2009;7:80. [Full text]

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
http://www.worldallergy.org/educational_programs/world_allergy_forum/barcelona2008/rabe/

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