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Πέμπτη, 15 Δεκεμβρίου 2016

O papel do volume plaquetário médio e a relação neutrófilos/linfócitos em abscesso periamigdaliano [Livre artigo]

O papel do volume plaquetário médio e a relação neutrófilos/linfócitos em abscesso periamigdaliano [Livre artigo]: Mehmet Şentürk, İsa Azgın, Gültekin Övet, Necat Alataş, Betül Ağırgöl, Esra Yılmaz
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:662-7

Resumo - Texto Completo - PDF
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:662-7
O papel do volume plaquetário médio e a relação neutrófilos/linfócitos em abscesso periamigdaliano
Mehmet Şentürka, İsa Azgına, Gültekin Öveta, Necat Alataşa, Betül Ağırgöla, Esra Yılmaza
a Konya Education and Research Hospital, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Konya, Turquia
Resumo
Introdução: O abscesso periamigdaliano (APA) é uma doença infecciosa grave do tecido tonsilar. O seu tratamento geralmente requer uma abordagem medicamentosa e cirúrgica para o alívio dos sintomas. Recentemente, além do acompanhamento clínico, alguns marcadores inflamatórios, como o volume plaquetário médio (VPM) e a relação neutrófilos/linfócitos (RN/L), foram considerados marcadores de monitoramento adicionais em doenças inflamatórias.

Objetivo: O objetivo deste estudo foi descrever o papel os VPM e a RN/L em pacientes com APA.

Método: Estudo retrospectivo realizado com 88 pacientes com ATP e 88 indivíduos saudáveis. Analisamos a contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos, plaquetas, proteína C-reativa (PCR), VPM e RN/L e a comparamos os valores entre o grupo de pacientes e grupo controle.

Resultados: Os níveis de VPM eram significativamente maiores no grupo APA pré-tratamento que no grupo APA pós-tratamento e no grupo controle. Um valor de corte de 8,7 para o VPM foi considerado ideal para avaliar sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 75, 65,9, 68 e 72%, respectivamente. Os níveis da RN/L eram significantemente maiores no grupo APA pré-tratamento que no grupo APA pós-tratamento e no grupo controle. Um valor de 3,08 para a RN/L foi o valor de corte ideal para avaliar sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 90,9, 90,9, 90,9 e 90,9%, respectivamente. Enquanto a contagem dos valores de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e PCR foi significantemente diferente entre os grupos de pacientes e controle (p < 0,05), a contagem de plaquetas não foi (p > 0,05).

Conclusão: Os valores de VPM e RN/L sugerem que estes são parâmetros inflamatórios de acompanhamento rápido, barato e confiável, e que podem ser facilmente integrados à prática diária para o tratamento de APA, exceto pela contagem de plaquetas.

Resumo
Introduction: Peritonsillar abscess is a serious infectious disease of the tonsillar tissue. Treatment generally requires both medical and surgical approaches to relieve the symptoms. Recently, in addition to clinical follow-up, some inflammatory markers, such as the mean platelet volume and neutrophil-to-lymphocyte ratio, have been considered to be additional inflammatory monitoring markers in inflammatory diseases.

Objective: The aim of this study was to describe the role of mean platelet volume and neutro-phil-to-lymphocyte ratio in patients with peritonsillar abscess.

Methods: A retrospective study was conducted in 88 patients with peritonsillar abscess and 88 healthy individuals. We analyzed the white blood cell count, neutrophil count, lymphocyte count, platelet count, C-reactive protein, mean platelet volume and neutrophil-to-lymphocyte ratio values and compared them among the patient and control groups.

Results: The mean platelet volume levels were significantly higher in the peritonsillar abscess pretreatment group than in the peritonsillar abscess posttreatment group and the control group. A mean platelet volume value of 8.7 was the optimal cut-off value for evaluating the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 75%, 65.9%, 68% and 72%, respectively. The neutrophil-to-lymphocyte ratio levels were significantly higher in the peritonsillar abscess pretreatment group than in the peritonsillar abscess post-treatment group and the control group. A neutrophil-to-lymphocyte ratio value of 3.08 was the optimal cut-off value for evaluating the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 90.9%, 90.9%, 90.9% and 90.9%, respectively. While the white blood cell count, neutrophil count, lymphocyte count and C-reactive protein values were significantly different among the patient and control groups (p < 0.05), the platelet count was not significantly different among the patient and control groups (p > 0.05).

Conclusion: The mean platelet volume and neutrophil-to-lymphocyte ratio values made us think that these parameters were quick, inexpensive and reliable inflammatory follow-up parameters and could be easily integrated into daily practice for peritonsillar abscess treatment except platelet count.

Palavras-chave
Volume plaquetário médio; Relação neutrófilos/ linfócitos; Abscesso periamigdaliano; Tratamento
Keywords
Mean platelet volume; Neutrophil-tolymphcyte rate; Peritonsillar abscess; Treatment
Introdução

O abscesso periamigdaliano é uma das infecções profundas mais comuns da região cervical, caracterizado pelo acúmulo de pus entre as tonsilas palatinas e o músculo constritor superior da faringe.1,2 Obstrução das vias respiratórias, ruptura de abscesso, aspiração de pus, asfixia e septicemia podem ser desenvolvidas como resultado de tratamento inadequado ou de uma infecção que progrediu.3

Essa infecção grave precisa ser avaliada clinicamente, bem como acompanhada por meio de um parâmetro hematológico.2 Embora as proteínas de ligação pró-calcitonina, pró-adrenomedulina,4 amiloide A sérica, fibrinogênio e CD-145 estejam entre os parâmetros de acompanhamento sensíveis utilizados para acompanhar processos inflamatórios, elas podem não estar disponíveis em laboratórios de serviços ambulatoriais e representarem, assim, um custo adicional. Contudo, um simples hemograma, com a contagem de leucócitos, neutrófilos e linfócitos – que estão entre os parâmetros mais usados –, quase sempre está disponível em todos os laboratórios clínicos e não tem custo adicional. A cultura da secreção purulenta rotineira raramente altera o curso de tratamento, entretanto, é custosa e não deve ser solicitada, a não ser que haja um achado que requeira uma reavaliação dos resultados clínicos.2 Além disso, geralmente os resultados de culturas de abcesso precisam de no mínimo 48 horas para serem liberados. Atrasos na escolha do tratamento podem afetar a melhora dos sintomas, e a perda de tempo com o paciente levar ao aumento da disseminação da infecção.6

O VPM é um dos indicadores da função plaquetária que refletem a taxa de produção e estimulação das plaquetas.7 Verificou-se que o VPM, que está disponível para ser medido em exames hematológicos de rotina, correlaciona-se diretamente com o curso de doenças, como sepsia em neonatos com muito baixo peso ao nascer,8 pielonefrite aguda pediátrica9 e câncer gástrico.10

O uso da relação neutrófilos/linfócitos (RN/L), obtida com a divisão do número de neutrófilos pelo número de linfócitos, foi sugerido por Zahorec,5 e concluiu-se que é um parâmetro prognóstico significativo para pacientes submetidos a tratamento em unidade de terapia intensiva. Relatou-se também que a RN/L é um dos indicadores mais confiáveis na distinção entre pacientes com ou sem bacteremia, quando admitidos em serviços de emergência11; além de ser um parâmetro de acompanhamento melhor que os níveis de PCR, contagem de leucócitos e contagem de neutrófilos para o acompanhamento da bacteremia4 e um fator prognóstico em pacientes com câncer colorretal em estágio I-III após cirurgia curativa.12

Embora esses parâmetros do hemograma de rotina tenham sido relatados como úteis, baratos, eficazes, confiáveis e facilmente acessíveis para acompanhamento de diversas doenças inflamatórias, não encontramos, na literatura, estudos sobre o uso de VPM e RN/L no tratamento de APA. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e a utilidade dos níveis de VPM e RN/L juntamente com os parâmetros inflamatórios e hematológicos habituais de acompanhamento de processos infecciosos.

Método

Retrospectivamente, 88 pacientes que haviam sido hospitalizados devido a APA entre janeiro de 2008 e fevereiro de 2015 e 88 indivíduos saudáveis com parâmetros hematológicos normais foram incluídos no estudo. Os pacientes com APA foram selecionados a partir de pacientes diagnosticados por aspiração com agulha de calibre 18, realizada na junção do pólo superior da tonsila edemaciada e base da úvula, e/ou em pacientes com secreção purulenta drenando da incisão. O protocolo deste estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (Decisão nº 2015/123).

Os prontuários médicos dos pacientes dos grupos experimental e controle foram selecionados, e as informações sobre idade, sexo, história clínica e curso da doença foram avaliadas. Pacientes com hipertensão, diabetes melito, síndrome metabólica, doença cardíaca coronária, disfunção tireoidiana, disfunção renal e hepática, neoplasias, história cirúrgica nos últimos três meses, desvio de septo nasal, doença inflamatória sistêmica, anemia e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bem como os pacientes fumantes ou em uso de medicamento para inflamação crônica, foram excluídos do estudo.

Os pacientes foram designados para os seguintes grupos: pré-tratamento (i), pós-tratamento (ii) e controle (iii). No grupo de estudo, a contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas e os níveis de proteína C-reativa (PCR), VPM e RN/L foram examinados tanto no momento da internação (pré-tratamento, e antes da alta hospitalar (póstratamento). Embora os valores de VPM sejam automaticamente calculados por máquinas em hemograma de rotina, os valores da RN/L foram obtidos com a divisão do número de neutrófilos pelo número de linfócitos. Para os indivíduos saudáveis do grupo controle, os parâmetros mencionados acima foram examinados, com exceção de CRP, por ser um reagente que indica inflamação aguda.

As amostras de sangue foram coletadas em tubos contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) e analisadas em nosso laboratório. Os parâmetros hematológicos dos pacientes foram avaliados com um analisador hematológico automatizado (Sysmex XE-2100T, Japão), assim como a análise de nefelometria (Siemens BNTM-II, Alemanha). O intervalo de referência em nosso laboratório foi 6,5-12 fl para VPM, 4,4-11,3 (103 µL) para leucócitos, 150-450 (103 µL) para plaquetas, 0,9-3,2 (103 µL) para linfócitos e 0-5 mg/L para PCR.

Análise estatística

Todos os cálculos estatísticos foram realizados utilizando o programa estatístico SPSS versão 16.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL). A adequação das variáveis para uma distribuição normal foi estimada com o teste de Kolmogorov-S-mirnov. Estatística descritiva foi usada para o cálculo da média ± desvio padrão (DP) dos dados. As variáveis na distribuição normal foram comparadas usando o teste t. O teste U de Mann-Whitney foi aplicado para as variáveis que não se encaixaram na distribuição normal. Análise ROC foi realizada para o VPM e a RN/L, para avaliar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Um valor de probabilidade de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Do total de 88 pacientes no grupo APA; 46 eram do sexo masculino (52,3%) e 42 do sexo feminino (47,7%). A média de idade do grupo de pacientes foi de 35,90 ± 11,62 anos. No grupo controle, dos 88 indivíduos saudáveis: 47 eram do sexo masculino (53,4%) e 41 do sexo feminino (46,6%). A média de idade do grupo controle era de 34,59 ± 12,84. Não houve diferença significante entre os grupos pacientes e controles em termos de idade (p = 0,480) ou de sexo (p = 1,000). Considerando os valores do VPM dos grupos, o grupo APA apresentou valores mais elevados de VPM no pré-tratamento do que no pós-tratamento (10,03 ± 1,56 vs. 8,76 ± 2,12 fl; p = 0,001) e do que no grupo controle (10,03 ± 1,56 vs. 8,45 ± 1,35 fl; p = 0,001); as diferenças foram estatisticamente significantes. A análise da curva ROC revelou que o ponto de corte do nível do VPM para o diagnóstico de APA era de 8,7 fl, com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPL) e valor preditivo negativo (VPN) de 75, 65,9, 68 e 72%, respectivamente (área sob a curva: 0,782). Os valores do VPM dos grupos são apresentados na figura 1. Figura 1. Valores do VPM no pré e pós-tratamento dos grupos de pacientes com ATP e grupo controle. O grupo ATP apresentou valores mais elevados de RN/L no pré-tratamento do que no pós-tratamento (7,12 ± 4,29 vs. 2,60 ± 1,44; p = 0,001) e do que no grupo controle (7,12 ± 4,29 vs. 2,02 ± 0,80; p = 0,001); as diferenças foram estatisticamente significantes. A análise da curva ROC revelou que o ponto de corte do nível de RN/L para o diagnóstico de ATP era de 3,08, com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPL) e valor preditivo negativo (VPN) de 90,9, 90,9, 90,9 e 90,9%, respectivamente (área sob a curva: 0,976). Os valores de RN/L dos grupos são apresentados na figura 2. Figura 2. Valores da RN/L no pré e pós-tratamento dos grupos de pacientes com ATP e grupo controle. Os valores médios da contagem de leucócitos, neutrófilos e linfócitos foram significantemente diferentes entre os grupos de pacientes e de controles (p < 0,05). No entanto, a contagem de plaquetas não foi estatisticamente diferente entre os grupos de pacientes e de controles (p > 0,05) (tabela 1).


Discussão

Os abscessos periamigdalianos são bem descritos. A doença foi discutida em duas revisões recentes sob vários aspectos, tais como diagnóstico diferencial de mononucleose infecciosa, características da cultura de pus, modalidades de imagem, abordagens de tratamento cirúrgico, recursos de tratamento clínico, internação ou tratamento ambulatorial e questões sobre intervalo de tempo até a tonsilectomia.2,3 Porém, o acompanhamento com marcadores inflamatórios adicionais não foi discutido nessas revisões. De acordo com nossa pesquisa, não há publicação sobre a investigação da contagem de leucócitos, linfócitos e plaquetas e dos níveis de PCR juntamente com os níveis de VPM e RN/L. Portanto, nosso estudo teve como objetivo comparar esses parâmetros entre um grupo de pacientes com abscesso periamigdaliano e um grupo controle.

Tanto no tratamento clínico como no cirúrgico de pacientes com abscesso periamigdaliano, os parâmetros de acompanhamento da infecção hematológica são necessários, bem como o acompanhamento de rotina até a melhora dos sintomas. A contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e os níveis de proteína C-reativa (PCR) estão entre os parâmetros hematológicos mais usados para monitorar a eficácia do tratamento de doenças infecciosas.13 Em nosso estudo, na comparação pré e pós-tratamento da contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas e dos níveis de PCR dos pacientes com APA, a diferença entre a contagem de leucócitos e neutrófilos e dos níveis de PCR dos pacientes com APA no pré e pós-tratamento foi estatisticamente significante, entretanto não houve diferença estatisticamente expressiva entre a contagem de linfócitos e de plaquetas.

As condições que provocam uma resposta inflamatória são caracterizadas pelo reconhecimento de áreas lesionadas por células inflamatórias, acúmulo de leucócitos específicos e a eliminação do agente hostil. Inflamação sistêmica e sepsis bacteriano são caracterizados por uma diminuição do número de linfócitos e um aumento do número de neutrófilos. Acredita-se que o mecanismo responsável pela linfopenia esteja relacionado a marginação e redistribuição de linfócitos no sistema linfático, enquanto o acúmulo de neutrófilos no local, apoptose tardia e estimulação de células-tronco foram relatados como responsáveis por neutrofilia. A resposta inflamatória/imune contra o estresse pode ser eficazmente revelada pela RN/L, que é o quociente dos números da contagem de neutrófilos e linfócitos.5 A RN/L demonstrou ser um biomarcador que diferencia a bacteremia de uma suspeita de infecção adquirida na comunidade.11 Demonstrou-se que os valores da RN/L diferenciam a bacteremia em pacientes admitidos no setor de emergência de maneira mais eficiente que os parâmetros de rotina do nível de PC R, contagem de leucócitos e de neutrófilos.4 Além disso, relatou-se que a RN/L é superior a outros valores do hemograma de rotina na distinção de pneumonia adquirida na comunidade e tuberculose pulmonar.14 Relatou-se também que a RN/L é um parâmetro muito eficaz, que fornece informações sobre prognóstico e acompanhamento de infarto do miocárdio,15 apendicite gangrenosa16 e câncer colorretal.12 De acordo com nosso estudo, houve uma diminuição estatisticamente significante dos valores de RN/L no pós-tratamento, em comparação com os valores no pré-tratamento.

Além de sua função hemostática primária, as plaquetas estão envolvidas na patogênese de doenças infecciosas.17 Pode haver mudanças no diâmetro das plaquetas em resposta à infecção durante o curso de doenças infecciosas; pode haver também um aumento do VPM durante uma infecção grave, e esse aumento do VPM pode ser resultado da rápida liberação de plaquetas no baço.18 Em outras palavras, o VPM aumenta na fase inicial da infecção como um marcador inflamatório. Além disso, o seu aumento foi observado em comparação com os controles em pielonefrite aguda,9 infecções por fluido ácido,19 pneumonia grave adquirida na comunidade que requer internação,20 e endocardite infecciosa.21 Em nosso estudo, observamos que o parâmetro VPM em pacientes com abscesso periamigdaliano estava aumentado no período pré-tratamento, e que diminuiu significativamente após o tratamento.

Conclusão

De acordo com nosso estudo, acreditamos que os valores de VPM e RN/L podem ser usados como parâmetro de acompanhamento inflamatório rápido, barato e confiável durante o tratamento de APA, e que pode ser facilmente integrado na prática diária. Observamos ainda que a contagem de plaquetas não é afetada pelo curso da APA. Além disso, este estudo é o primeiro a avaliar a eficácia e relevância dos valores de VPM e RN/L no acompanhamento clínico de APA. Em relação a essa questão, mais estudos são necessários para avaliar as alterações dos marcadores inflamatórios em grupos maiores de pacientes.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 19 de junho de 2015;

aceito em 28 de novembro de 2015

* Autor para correspondência.

E-mail: drmehmetsenturk@gmail.com (M. Şentürk).

☆ Como citar este artigo: Şentürk M, Azgın İ, Övet G, Alataş N, Ağırgöl B, Yılmaz E. The role of the mean platelet volume and neutrophilto-lymphocyte ratio in peritonsillar abscesses. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:662-7.

☆ ☆ O protocolo deste estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Selçuk University, Medical Faculty, Konya, Turquia (Decisão nº 2015/123).

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.11.018

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Medicine News

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
http://www.worldallergy.org/educational_programs/world_allergy_forum/barcelona2008/rabe/

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