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Πέμπτη, 15 Δεκεμβρίου 2016

Leiomiossarcoma da tireoide: apresentação de dois casos e revisão da literatura [Livre artigo]

Leiomiossarcoma da tireoide: apresentação de dois casos e revisão da literatura [Livre artigo]: Mehmet İlhan Şahin, Alperen Vural, İmdat Yüce, Sedat Çağlı, Kemal Deniz, Ercihan Güney

Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:715-21



Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:715-21
Leiomiossarcoma da tireoide: apresentação de dois casos e revisão da literatura
Mehmet İlhan Şahina, Alperen Vurala, İmdat Yücea, Sedat Çağlıa, Kemal Denizb, Ercihan Güneya
a Erciyes University KBB Klinigi, Department of Otorhinolaryngology, Kayseri, Turquia
b Erciyes University KBB Klinigi, Department of Pathology, Kayseri, Turquia
Resumo
Introdução: Leiomiossarcoma é um tumor raramente observado na glândula tireoide. O diagnóstico pode ser difícil e o tratamento é controverso.
Objetivo: O objetivo do estudo foi revisar a literatura sobre um tumor raro da glândula tireoide que possui alto índice de mortalidade.
Método: Dois casos de leiomiossarcoma da tireoide são apresentados, e os 23 casos anteriores relatados na literatura atual foram revisados.
Resultados: Um total de 25 casos de leiomiossarcoma da tireoide foi revisado. A queixa mais comum foi o rápido crescimento de um tumor cervical anterior; 10 dos 25 pacientes apresentavam metástases distantes no momento da admissão. Quinze dos 25 pacientes foram a óbito nos primeiros 12 meses após o diagnóstico.
Conclusão: O diagnóstico diferencial de leiomiossarcoma da tireoide é importante e deve ser feito com outras doenças malignas da glândula, especialmente carcinoma anaplásico. O prognóstico é ruim e não há consenso em relação ao tratamento.
Resumo
Introduction: Leiomyosarcoma is a tumor which is rarely seen in the thyroid gland. The diagnosis may be difficult and the treatment is controversial.
Objective: The objective of the study is to review the literature about a rare malignant disease of the thyroid gland which has high mortality.
Methods: Two cases of thyroid leiomyosarcoma are presented and the previous 23 cases in the current literature are reviewed.
Results: A total of 25 cases of thyroid leiomyosarcoma are reviewed; the most common complaint was rapidly growing anterior neck mass, and ten of the 25 patients had distant metastasis at the initial admission. Fifteen of the 25 patients died with the disease in the first 12 months after the diagnosis.
Conclusion: The differential diagnosis of thyroid leiomyosarcoma is important and should be performed with other malignancies of the gland, especially with anaplastic carcinoma. The prognosis is poor and there is no consensus regarding the treatment.
Palavras-chave
Tiroide; Leiomiossarcoma; Carcinoma anaplásico da tireoide; Sarcomas
Keywords
Thyroid; Leiomyosarcoma; Anaplastic thyroid carcinoma; Sarcomas
Introdução
Os sarcomas são um grupo extremamente raro de tumores entre todas as neoplasias malignas da tireoide.1 Os tipos de sarcoma observados na tireoide são lipossarcoma, leiomiossarcoma e angiossarcoma.2-4 De acordo com a classificação histológica de tumores da Organização Mundial da Saúde (OMS), o leiomiossarcoma da tireoide é classificado como um tipo de tumor de células musculares lisas da glândula tireoide.5 Até o momento, ele foi descrito em 23 relatos de casos3,6-25 na literatura em língua inglesa. É ifícil fazer o diagnóstico do leiomiossarcoma da tireoide no período pré-operatório e diferenciá-lo do carcinoma anaplásico da tireoide.1,15 O prognóstico desse tumor é ruim. Tem-se demonstrado que cirurgias agressivas, radioterapia ou quimioterapia adjuvante não são eficazes na taxa de recorrência/recidiva ou sobrevida na doença.3,7,14,15 No presente relato, dois pacientes com leiomiossarcoma primário da tiroide são apresentados com a revisão da literatura.
Caso 1
Paciente do sexo masculino de 39 anos de idade foi admitido com queixas de perda de peso e odinofagia. Não havia história de uma doença sistêmica anterior. O paciente fumava um maço de cigarros por dia há 20 anos e consumia álcool diariamente. Não havia história de exposição a radiação. Durante o exame físico, um nódulo de 2 cm foi palpado no lobo esquerdo da tireoide. O hemograma estava normal, e o paciente era eutireoideo.
Na ultrassonografia (USG) da tireoide, foi observado um tumor sólido, hipoecoico, medindo 24 × 26 mm no lobo esquerdo da tireoide. A tomografia computadorizada (TC) revelou uma lesão nodular hipodensa, com calcificação distrófica no lobo esquerdo da tireoide (fig. 1). Além disso, vários nódulos metastáticos estavam presentes nos pulmões (fig. 2). Uma biópsia aspirativa por agulha fina guiada por USG não foi diagnóstica. Subsequentemente, foi realizada exploração cirúrgica do leito tireoidiano, e o exame de congelação da biópsia incisional retirada do tecido tireoidiano indicou um tumor maligno de células fusiformes.
figura 1. tc do primeiro paciente mostrando um tumor nodular com calcificação distrófica.


Figura 1. TC do primeiro paciente mostrando um tumor nodular com calcificação distrófica.
figura 2. múltiplos nódulos intraparenquimais e metastáticos subpleurais no tc de tórax do primeiro paciente.


Figura 2. Múltiplos nódulos intraparenquimais e metastáticos subpleurais no TC de tórax do primeiro paciente.
O exame histológico do espécime mostrou tumor de células fusiformes com fascículos altamente celulares. O tumor infiltrava a gordura adjacente e o músculo estriado – 5-10 mitoses/10 CGA foram contadas.
Exames imuno-histoquímicos mostraram resultados positivos para vimentina, actina e desmina no tecido tumoral, enquanto outros marcadores, incluindo pancitoqueratina, tireoglobulina e TTF-1, foram negativos (fig. 3a-d).
figura 3 (a, b) fotomicrografia do caso 1 mostrando tumor de células fusiformes dispostas em padrão fascicular com citoplasma eosinofílico (hematoxilina e eosina: 100×, 400×); (c) células tumorais mostrando positividade difusa com actina (200×); e (d) positividade focal com desmina (400×).


Figura 3 (a, b) Fotomicrografia do caso 1 mostrando tumor de células fusiformes dispostas em padrão fascicular com citoplasma eosinofílico (hematoxilina e eosina: 100×, 400×); (c) Células tumorais mostrando positividade difusa com actina (200×); e (d) positividade focal com desmina (400×).
A cirurgia não foi planejada devido à presença de doença metastática. Em vez disso, a radioterapia como tratamento paliativo foi planejada e aplicada. O paciente foi a óbito três meses após sua primeira visita, devido à metástase pulmonar difusa.
Caso 2
Paciente do sexo feminino de 72 anos de idade foi admitida com queixas de tumor de crescimento rápido no pescoço e dificuldade para respirar. Com o objetivo de proporcionar vias respiratórias para a paciente, foi realizada uma traqueostomia de urgência. Na TC de pescoço e tórax, observou-se uma tumor infiltrativa com origem no lobo tireoideano direito (fig. 4). A lesão espalhava-se para a área extracapsular, estendendo-se para o osso hioide e preenchendo completamente o terceiro e quarto níveis do pescoço. As bordas da lesão eram irregulares e havia calcificações circulares. O tumor circundava e infiltrava a artéria carótida comum direita, comprimia a traqueia e estreitava as vias aéreas. Na área jugular superior direita, havia múltiplos nódulos linfáticos. A TC de tórax mostrou a presença de muitos nódulos metastáticos nos pulmões, e o maior media 29 mm. Uma biópsia incisional foi realizada durante a traqueostomia. O tumor consistia em proliferação favorecendo um tumor mesenquimal maligno. As células tumorais apresentavam núcleos hipercromáticos, e 10-15 mitoses/10 CGA foram observadas. Tecido tireoidiano normal não foi observado em nenhuma das áreas. No exame imuno-histoquímico, pan-queratina, tireoglobulina e S100 eram negativas em células do tumor, enquanto vimentina, desmina e actina de músculo liso eram positivas (fig. 5a-d). Tratamento cirúrgico adicional não foi executado porque o tumor considerado clínica e radiologicamente irressecável. A paciente foi a óbito 45 dias após o diagnóstico, devido a uma complicação do estado geral.
figura 4. tc da segunda paciente mostrando um tumor infiltrativo no lobo tireoidiano direito. tubo de traqueostomia também observado na secção.


Figura 4. TC da segunda paciente mostrando um tumor infiltrativo no lobo tireoidiano direito. Tubo de traqueostomia também observado na secção.
figura 5. (a, b) fotomicrografia do caso 2 mostrando tumor de células fusiformes semelhante ao caso 1 (hematoxilina e eosina: 100×, 200×); (c) células tumorais mostrando positividade difusa com actina (200×); e (d) positividade focal com desmina (400×).


Figura 5. (a, b) Fotomicrografia do caso 2 mostrando tumor de células fusiformes semelhante ao caso 1 (hematoxilina e eosina: 100×, 200×); (c) Células tumorais mostrando positividade difusa com actina (200×); e (d) positividade focal com desmina (400×).
Discussão
Os sarcomas primários da glândula tireoide são extremamente raros.1 Entre todos os tumores da glândula tireoide, o leiomiossarcoma representa 0,014%.6 Ele, que faz parte do grupo de tumores de células musculares lisas, foi relatado na literatura, até o momento, em 23 pacientes.3,6,25 As idades dos pacientes relatados literatura variavam entre 43-90 anos, exceto por um paciente de 6 anos com deficiência do sistema imunológico, sendo a média de idade de 61,4 (tabela 1). As idades dos casos do presente relato eram 39 e 72 anos, respectivamente.
tabela 1. resumo dos 23 casos relatados na literatura e dos dois pacientes deste relato


A etiologia dos tumores não é clara; porém, acredita-se que se desenvolvam a partir dos músculos lisos das veias da glândula tireoide.3,6,7 Alega-se também que o desenvolvimento de leiomiossarcoma possa ser o resultado de metaplasia do músculo liso em carcinoma anaplásico da tireoide.9 Os pesquisadores que avaliaram o leiomiossarcoma da tireoide em uma criança de 6 anos imunologicamente deficiente alegam que o tumor se desenvolveu por meio de uma transformação maligna dos músculos lisos, por estarem infectados com o vírus de Epstein-Barr (EBV).12
O sintoma inicial de todos os casos de adultos relatados na literatura foi principalmente um tumor de crescimento rápido no pescoço. Além disso, relatou-se que três dos casos apresentavam perda de peso; quatro apresentavam disfagia e odinofagia e três destes apresentavam disfonia; dois apresentavam dor no braço; um apresentava tosse recente; e um desenvolveu problemas respiratórios. Nossa segunda paciente apresentou tumor de rápido crescimento no pescoço e problemas respiratórios. O primeiro paciente apresentou odinofagia e perda de peso.
A achado inicial durante o exame físico foi um tumor cervical anterior em 19 dos 23 casos relatados,9 o que pode ser explicado pelo rápido crescimento do tumor. Metástases linfáticas foram detectadas em dois pacientes,3,8 e uma paralisia unilateral da prega vocal foi detectada em um dos 23 pacientes.7
A revisão da literatura em termos de metástases distantes revelou que nove dos 23 pacientes apresentavam metástases distantes, que foram detectadas em exames iniciais ou durante os acompanhamentos. Em nossos pacientes, metástase pulmonar foi observada na TC de tórax inicial. O carcinoma anaplásico da tireoide tende a fazer metástase em linfonodos, enquanto o leiomiossarcoma raramente desenvolve metástase cervical.15
Nos casos relatados na literatura, os tumores observados na USG apresentavam bordas lisas ou irregulares hipoecoicas sem halo, com partes císticas, eram sólidos e, em alguns casos, tumores calcificados.7,9-11 Na TC, as tumores envolviam grandes áreas de necrose, com ou sem calcificação.6,10,11 Takayama et al., que investigaram os achados na RM de um caso diagnosticado com leiomiossarcoma da tiroide, observaram que o tumor era isointenso com tecido muscular em imagens ponderadas em T1, enquanto foi considerado de intensidade média em imagens ponderadas em T2. Os autores também relataram que a TC revelou um leve aumento do sinal em imagens com gadolínio em T1.14 Nos casos apresentados por Day15 e Just,16 os tumores tinham aparência semelhante na RM. Radiologicamente falando, percebe-se que o leiomiossarcoma da tireoide não é muito diferente de outros tumores. No primeiro caso apresentado neste artigo, uma lesão no lobo esquerdo da tireoide, áreas císticas e nódulos sólidos que incluíam calcificações foram encontrados na USG. Os achados da TC revelaram que esse tumor era hipodenso e continha calcificações distróficas. No segundo caso, uma lesão que obliterava completamente o lobo tireoidiano direito foi detectada na TC. A lesão apresentava bordas irregulares, calcificações circulares e infiltrava-se nos tecidos circundantes.
Um ligeiro aumento no nível de hormônio estimulante da tireoide (TSH) foi observado em um paciente na literatura14; os testes de função da tireoide dos outros pacientes relatados eram normais; e os pacientes aqui apresentados também eram eutireoideos.
Uma biópsia realizada por punção aspirativa com agulha fina e guiada por USG revelou proliferação de células fusiformes atípicas favorecendo um carcinoma da tireoide anaplásico de células fusiformes, carcinoma medular da tiroide ou tumor mesenquimal maligno. Com a observação de células fusiformes atípicas, concluiu-se que, além de carcinoma medular da tiroide e da versão fusiforme unicelular de carcinoma anaplásico da tireoide, o tumor epitelial fusiforme com diferenciação semelhante a timo (SETTLE), tumor fibroso solitário, fibrossarcoma e sarcoma sinovial também devem ser considerados para o diagnóstico diferencial.
Os níveis séricos de calcitonina dos pacientes apresentados neste trabalho estavam dentro dos limites normais, eliminando a possibilidade de carcinoma medular da tireoide. Por outro lado, descartar o carcinoma anaplásico da tireoide no diagnóstico diferencial é mais difícil; o tipo de célula fusiforme poderia ser diagnosticado como sarcoma.1 Necrose e degeneração cística são observadas com frequência tanto no leiomiossarcoma como no carcinoma anaplásico da tireoide. Para um diagnóstico patológico preciso, exame imuno-histoquímico e microscopia eletrônica são úteis,7,18 embora o último não possa ser realizado rotineiramente na prática clínica diária.
Na análise imuno-histoquímica, a coloração com citoqueratina mostra a origem epitelial, e a coloração vimentina mostra a origem mesenquimal.26 Embora os leiomiossarcomas reajam positivamente com vimentina, actina específica do músculo e desmina, eles não reagem com queratina, tiroglobulina, cromogranina e calcitonina.6 O perfil imunocitoquímico do carcinoma anaplásico é um tanto variável e inespecífico, embora seja muitas vezes positivo para citoqueratina.27 A variante de carcinoma anaplásico de células fusiformes pode ser diferenciada de sarcoma com coloração positiva com citoqueratina.28 Nos casos apresentados, a coloração negativa do tumor com tireoglobulina, TTF-1 e queratina, e a coloração positiva com vimentina e actina no tecido do primeiro caso levaram ao diagnóstico imuno-histopatológico de leiomiossarcoma. O segundo caso recebeu o mesmo diagnóstico, pois, na amostra, o tumor foi corado negativamente por queratina, S100 e tireoglobulina, e corado positivamente por vimentina, desmina e actina de músculo liso.
Os leiomiosarcomas primários de tecidos moles raramente causam metástase na glândula tireoide. Para os pacientes apresentados neste trabalho, o fato de não haver outro foco nos exames radiológicos e história prévia de cirurgia ou malignidade descartou essa possibilidade.
Embora existam várias abordagens para o tratamento, desde cirurgia agressiva até radioterapia e quimioterapia adjuvante, foi relatado que nenhum tratamento produziu efeito sobre a taxa de recidiva da doença ou de sobrevida.3,7,14,15 As abordagens cirúrgicas sugeridas na literatura variam de lobectomia da tireoide à tireoidectomia total mais esvaziamento cervical estendido. Devido à característica invasiva do tumor, alguns autores sugerem a cirurgia radical para obter controle local da doença.11,15,18 Há também casos em que não há ressecção cirúrgica do tumor, tal como nos apresentados acima, que não foram submetidos a excisão cirúrgica do tumor.
A quimioterapia é uma forma alternativa de tratamento, embora esteja longe de ser benéfica. Devido à superexpressão de receptores tirosina-quinase, como c-kit, em leiomiossarcomas da tireoide, acredita-se que os inibidores de tirosina-quinase, como o mesilato de imatinibe, sejam uma etapa do método de tratamento. O paciente tratado com cirurgia mais mesilato de imatinibe foi a óbito seis meses após o diagnóstico.15 Wang et al.23 relataram um caso de leiomiossarcoma que foi submetido a tireoidectomia mais esvaziamento cervical anterior e recebeu tratamento adicional com ifosfamida e adriamicina, mas o prognóstico e o resultado não foram relatados. Além disso, como tratamento adicional, a radioterapia adjuvante pode reduzir o risco de recidiva local.18
O prognóstico dos pacientes com leiomiossarcoma da tireoide é ruim. A doença é quase sempre fatal, e as taxas de sobrevida foram estimadas em 5 a 10% no primeiro ano.17 Os relatos na literatura indicam que 14 dos 23 pacientes foram a óbito em meses, devido à doença; quatro dos sete que sobreviveram tiveram uma doença recorrente e/ou metastática. Dentre eles, a duração mais longa de um paciente livre de doença foi de cindo anos (tabela 1). O intervalo entre o surgimento das queixas e o óbito foi de alguns meses para ambos os pacientes apresentados neste artigo.
Em conclusão, embora seja uma malignidade rara da tireoide, o leiomiossarcoma deve ser levado em consideração, especialmente em pacientes que apresentam tumores de rápido crescimento na porção anterior do pescoço e metástases distantes. A avaliação imuno-histoquímica é necessária para diferenciá-lo de outras doenças malignas e agressivas da tireoide, como o carcinoma anaplásico. O leiomiosarcoma da tiroide é um tumor agressivo e tem um prognóstico ruim; a necessidade de uma abordagem oncológica e cirúrgica agressiva ainda é controversa.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 15 de outubro de 2015;

aceito em 13 de novembro de 2015
* Autor para correspondencia.

E-mail:alperenvural@yahoo.com (A. Vural).
☆ Como citar este artigo: Şahin Mİ, Vural A, Yüce İ, Çağlı S, Deniz K, Güney E. Thyroid leiomyosarcoma: presentation of two cases and review of the literature. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:715-21.
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Medicine News

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
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