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Estudo do microfonismo coclear na neuropatia auditiva [Livre artigo]

Estudo do microfonismo coclear na neuropatia auditiva [Livre artigo]: Ilka do Amaral Soares, Pedro de Lemos Menezes, Aline Tenório Lins Carnaúba, Kelly Cristina Lira de Andrade, Otávio Gomes Lins
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:722-36

Resumo - Texto Completo - PDF
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:722-36
Estudo do microfonismo coclear na neuropatia auditiva
Ilka do Amaral Soaresa, Pedro de Lemos Menezesb, Aline Tenório Lins Carnaúbac, Kelly Cristina Lira de Andradec, Otávio Gomes Linsd
a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Ciências Médicas, São Paulo, SP, Brasil. Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL, Brasil
b Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL, Brasil. Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
c Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Ciências Médicas, São Paulo, SP, Brasil
d Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
Resumo
Introdução: A Neuropatia/Dessincronia Auditiva é uma doença caracterizada pela presença das Emissões Otoacústicas e do Microfonismo Coclear, com ausência ou grave alteração do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico, limiares auditivos incompatíveis com limiares vocais e reflexos acústicos alterados. O estudo do Microfonismo Coclear parece ser a ferramenta mais importante para um diagnóstico preciso desta patologia.

Objetivo: Verificar por meio de uma revisão integrativa as características do Microfonismo Coclear na Neuropatia/Dessincronia Auditiva.

Método: Levantamento bibliográfico nas plataformas Pubmed e Bireme e nas bases de dados MedLine, LILACS e SciELO, com buscas padronizadas até julho de 2014, utilizando-se palavraschave. Para a seleção e avaliação dos estudos científicos levantados, foram estabelecidos critérios, contemplando os aspectos: autor, ano/local, grau de recomendação/nível de evidência científica, objetivo, amostra, faixa etária, média de idade em anos, testes, resultados e conclusão.

Resultados: Dos 1959 artigos encontrados, 1914 foram excluídos pelo título, 20 pelo resumo, nove pela leitura do artigo, dois eram repetidos e 14 foram selecionados para o estudo.

Conclusão: A presença do Microfonismo Coclear é um achado determinante no diagnóstico diferencial da Neuropatia/Dessincronia auditiva. O protocolo de registro do Microfonismo Coclear deve contar com o uso de fones de inserção, a inversão da polaridade e o bloqueio do tubo do estímulo para impedir a interferência de artefato elétrico. A amplitude do Microfonismo Coclear na Neuropatia/Dessincronia auditiva não apresenta diferença significante entre a amplitude do Microfonismo Coclear em ouvintes normais. A duração do Microfonismo Coclear é maior em indivíduos com Neuropatia/Dessincronia auditiva.

Resumo
Introduction: Auditory Neuropathy/Dyssynchrony is a disorder characterized by the presence of Otoacoustic Emissions and Cochlear Microphonic Potentials, an absence or severe alteration of Brainstem Evoked Auditory Potential, auditory thresholds incompatible with speech thresholds and altered acoustic reflexes. The study of the Cochlear Microphonic Potential appears to be the most important tool for an accurate diagnosis of this pathology.

Objective: Determine the characteristics of the Cochlear Microphonic in Auditory Neuropathy/ Dyssynchrony using an integrative review.

Methods: Bibliographic survey of Pubmed and Bireme platforms and MedLine, LILACS and SciELO data banks, with standardized searches up to July 2014, using keywords. Criteria were established for the selection and assessment of the scientific studies surveyed, considering the following aspects: author, year/place, degree of recommendation/level of scientific evidence, objective, sample, age range, mean age, tests, results and conclusion.

Results: Of the 1959 articles found, 1914 were excluded for the title, 20 for the abstract, 9 for the text of the article, 2 for being repeated and 14 were selected for the study.

Conclusion: The presence of the Cochlear Microphonic is a determining finding in the differential diagnosis of Auditory Neuropathy/Dyssynchrony. The protocol for the determination of Cochlear Microphonic must include the use of insert earphones, reverse polarity and blocking the stimulus tube to eliminate electrical artifact interference. The amplitude of the CochlearMicrophonic in Auditory Neuropathy/Dyssynchrony shows no significant difference from thatof normal individuals. The duration of the Cochlear Microphonic is longer in individuals withAuditory Neuropathy/Dyssynchrony.

Palavras-chave
Microfonismo coclear; Potencial microfônico coclear; Perda auditiva
Keywords
Cochlear microphonic; Cochlear microphonic potential; Hearing loss
Introdução

O termo neuropatia auditiva (NA) foi utilizado pela primeira vez em 1996, para definir um grupo de pessoas com sintomas auditivos que tinham em comum o funcionamento normal da cóclea, apesar de apresentarem alteração da função do nervo coclear. Além disso, apresentavam como característica clínica dificuldade de compreensão das palavras, principalmente em ambientes ruidosos, apesar de responder a estímulos sonoros em alguns casos.1 Atualmente, a denominação mais usual é neuropatia/dessincronia auditiva (NA/DA).

Os achados dos exames, em geral, refletem ausência ou grave alteração no potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) quando as emissões otoacústicas (EOA) e/ ou o microfonismo coclear (MC) estão preservados, indicando uma função desordenada do nervo auditivo, com função normal das células ciliadas (CC).1-4

Muitas vezes é difícil determinar exatamente o início da NA/DA, porém, a patologia pode ocorrer em todas as idades.4 Sua prevalência foi estimada em 11% em um grupo de 109 crianças deficientes auditivas que falharam na triagem auditiva neonatal (TAN) e no PEATE.5 Outro estudo refere uma prevalência semelhante de 8,44% de 379 crianças avaliadas com alteração do PEATE.4

O MC é um potencial gerado a partir das células ciliadas externas (CCE) e células ciliadas internas (CCI) da cóclea, e sua ausência é compatível com alteração na função dessas células.2,6 Ele é descrito ainda como uma atividade elétrica que antecede as sinapses das CC com o nervo auditivo e, por esse motivo, seu registro aparece antes da onda I no registro do PEATE e mantém sua latência mesmo quando a intensidade do estímulo é diminuída.5

Ainda não estão disponíveis dados relativos aos parâmetros do MC em indivíduos com audição normal ou com perdas auditivas. Entretanto, as gravações do MC atraíram novo interesse após a identificação da NA/DA,1 pois a relação entre a coclear e um estímulo acústico tem sido usada no diagnóstico diferencial de NA/DA, uma vez que a presença do MC serve como evidência de integridade das CCE.7

A literatura recomenda que os testes de função coclear, particularmente o MC, torne-se parte do protocolo da TAN (triagem auditiva neonatal) em todas as crianças com PEATE ausentes ou alterados, auxiliando no diagnóstico da NA/DA.5

O objetivo do estudo foi verificar, por meio de uma revisão integrativa, as características do microfonismo coclear na neuropatia/dessincronia auditiva.

Método

O processo metodológico caracterizou o presente estudo em uma revisão integrativa, com o intuito de reunir dados de pesquisas que auxiliem na compreensão do tema de maneira sistemática e ordenada, aprofundando assim o conhecimento das características do microfonismo coclear na neuropatia/dessincronia auditiva.

A revisão integrativa foi orientada a partir de buscas eletrônicas nas plataformas PubMed e Bireme e nas seguintes bases de dados: MedLine, LILACS e SciELO – Regional. A busca dos dados foi iniciada e concluída no mês de julho de 2014. Foram selecionados para análise os estudos publicados nos idiomas inglês, espanhol ou português. Não houve restrição quanto ao ano de publicação, ou seja, foram analisados os estudos publicados até julho de 2014, sendo os artigos posteriormente selecionados por critérios de inclusão e exclusão.

A estratégia de busca realizada foi por meio do cruzamento dos descritores (DeCS e MeSH), assim como para os termos livres, que são aqueles não encontrados no DeCS e MeSH, mas que possuem relevância para a pesquisa. Os descritores utilizados para localização dos estudos foram Cochlear Microphonic e Cochlear Microphonic Potential, e os termos livres utilizados foram Auditory Neuropathy e Auditory Dyssynchrony.

Estratégia de busca

A estratégia de busca foi direcionada mediante uma questão específica: “Quais são as características do microfonismo coclear na neuropatia/dessincronia auditiva?”. Visando identificar os artigos pertinentes com a questão proposta, foi elaborada uma estratégia de busca, empregando os descritores em grupos com, no mínimo, duas palavras-chave. Os cruzamentos foram: Cochlear Microphonic / Auditory Neuropathy / Auditory Dyssynchrony / Cochlear Microphonic AND Auditory Neuropathy OR Auditory Dyssynchrony / Cochlear Microphonic Potential / Auditory Neuropathy / Auditory Dyssynchrony / Cochlear Microphonic Potential AND Auditory Neuropathy OR Auditory Dyssynchrony.

Critérios de seleção

Critérios de inclusão

Foram incluídos os artigos com as seguintes características: ser artigo original, relato de caso ou revisão de literatura; ter como sujeitos de pesquisa indivíduos diagnosticados com neuropatia auditiva.

Critérios de exclusão

Foram excluídos os artigos que não descreviam os achados da avaliação audiológica nos indivíduos com NA/DA.

Identificação, seleção e inclusão dos estudos

A pesquisa foi realizada de forma independente por dois pesquisadores, e os pontos de conflito foram discutidos em reuniões específicas. A partir da aplicação da estratégia de busca contendo os descritores definidos, a seleção dos artigos encontrados foi realizada em três etapas:

1. Identificação e leitura dos títulos nas diferentes bases eletrônicas de dados. Foram excluídos aqueles que claramente não se enquadravam em qualquer um dos critérios de inclusão deste estudo.

2. Leitura dos resumos dos estudos selecionados na primeira etapa. Da mesma forma, foram excluídos aqueles que claramente não se adequavam a qualquer um dos critérios de inclusão preestabelecidos.

3. Todos os estudos não excluídos nessas duas primeiras etapas foram lidos na íntegra para seleção dos que seriam incluídos nesta revisão.

Todos os estudos utilizados atenderam aos critérios de inclusão definidos no início do protocolo metodológico do presente estudo, no sentido de responderem à pergunta que norteou esta revisão integrativa. Os principais dados de cada artigo foram detalhadamente coletados e inseridos em um banco de dados no programa Microsoft Office Excel 2011.

Para uma melhor apresentação dos resultados, optou-se por considerar as seguintes variáveis dos artigos selecionados: autor, ano/local, tipo de estudo, grau de recomendação/nível de evidência científica, objetivo, amostra, faixa etária, média de idade em anos, testes realizados, resultados e conclusão.

Quanto ao nível de evidência científica, foi utilizada a Classificação de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.8

Resultados

De acordo com os cruzamentos realizados, nas buscas eletrônicas foi encontrado um total de 1.959 artigos. Seguindo os critérios de exclusão e inclusão definidos no método e subtraídas as referências repetidas constantes em mais de uma base de dados, foi selecionado um total de 14 artigos.

Na base de dados MedLine, via PubMed, cruzando-se as palavras-chave e os termos livres, foram encontrados 1.959 artigos, dos quais 1.913 trabalhos foram excluídos pelo título, 44 resumos foram lidos e 25 artigos foram selecionados para leitura na íntegra. Destes 25, dois eram repetidos e nove foram excluídos. Nas bases de dados LILACS e MedLine via Bireme não foram encontrados artigos para essa busca. Já na base de dados SciELO, foram encontrados dois artigos: um foi excluído pelo título e o outro pela leitura na íntegra.

O fluxograma apresentado na figura 1 mostra uma síntese do processo de obtenção dos artigos selecionados para a revisão integrativa.


Figura 1. Fluxograma de artigos encontrados, excluídos e incluídos na revisão integrativa.

A tabela 1 é uma síntese com as características dos estudos incluídos na revisão integrativa.











Discussão

Em virtude do crescimento recente de estudos na área de NA, destacam-se nesta revisão pesquisas entre os anos de 1996 e 2014. Todos os artigos selecionados relacionam a NA com o registro do MC, por meio de dois testes específicos, o PEATE e a Ecog, utilizando-se métodos invasivo ou não invasivo, além de outros testes que avaliam a função auditiva.

Houve maior investimento em pesquisas nessa área no final da década de 90, quando a NA foi descrita.1 Desde então os estudos buscam explicar o que ocorre na NA, a localização da lesão, os fatores de risco, a prevalência e os testes diagnósticos mais precisos.

Com relação à localização, a literatura aponta uma ampla possibilidade, uma vez que a lesão pode ocorrer em diversas estruturas ou em mais de uma ao mesmo tempo, como nas CCI, nas fibras do nervo auditivo ou nas suas sinapses.9 Outro estudo sugere que há uma anormalidade no sistema auditivo localizada no VIII nervo, nos neurônios ganglionares, nas CCI, entre as suas sinapses ou de uma combinação entre eles.1

Os fatores de risco estão em geral ligados a problemas neonatais, como prematuridade, baixo peso, anóxia, hipóxia, hiperbilirrubinemia, necessidade de ventilação mecânica e hemorragia intracraniana,10 além de desordens genéticas e mitocondriais11 e de história familiar positiva para problemas auditivos.3,12

De acordo com os estudos apresentados nesta revisão, a prevalência de NA entre crianças e jovens com perda de auditiva de grau severo a profundo foi de 13,49 e de 1,2% em indivíduos com PANS.13 A prevalência também foi descrita, em crianças com critérios de risco para NA, como sendo de 1 em 433 (0,23%), e no grupo de crianças com déficit de audição permanente foi de 1 em 9 (11,01%).5 Outro estudo refere a prevalência de 8,44% em um grupo de 379 crianças com alteração do PEATE.4

Há uma concordância na literatura compulsada em relação aos achados de exames em pacientes com neuropatia que apresentam EOA e MC presentes, PEATE ausente ou muito alterado e reflexos acústicos ausentes.9,10,12-23 Na audiometria, o padrão descrito é perda auditiva permanente ou flutuante de vários graus, com configuração plana ou ascendente,12,17 além de dificuldade de percepção de fala, principalmente com ruído.9,10,12,14-17,22,23 As EOA estão presentes, entretanto podem desaparecer com o decorrer dos anos.16 Os resultados de exames eletrofisiológicos objetivos como presença de EOAT, PEATE ausente ou muito alterado e presença do MC têm surgido como primeira ferramenta de diagnóstico para NA em lactentes.4,24 Além disso, os pacientes com NA possuem uma alteração do efeito supressor das EOA provocado pelas vias auditivas eferentes.25 A ausência da supressão das EOA sugere que a função olivococlear eferente está alterada.24

Diante do verificado nos exames da função auditiva, a presença do MC passa a ser o achado determinante no diagnóstico diferencial da NA.16

O protocolo utilizado para registrar o MC por meio da Ecog ou do PEATE deve sempre optar pela inversão das polaridades, usadas para confirmação da inversão do registro e, portanto, da confirmação do MC.13,16,17,19,22 Além disso, a utilização de fones de inserção é importante para possibilitar o bloqueio do tubo plástico, imprescindível para a confirmação da resposta biológica, descartando a presença de artefato elétrico do sinal.13,17,20 Os fones de inserção devem ser sempre usados no PEATE para permitir os que artefatos de estímulo sejam separados dos potenciais cocleares.2 Outro estudo também confirmou a resposta do MC fechando o tubo de estímulo para evitar o sinal acústico de atingir o canal auditivo, abolindo os artefatos.5

Alguns estudos referem o uso da Ecog como teste de diagnóstico da NA. Porém, há relatos de que a eletrococleografia transtimpânica (EcogT) é a ferramenta padrão ouro para avaliar o MC,9,16,17 pois a Ecog permite uma análise mais detalhada da função coclear em relação ao PEATE.9,17 Entretanto, as gravações no promontório são consideradas mais sensíveis do que no canal auditivo, e isso resulta numa melhor relação sinal-ruído, pois o MC surge em primeiro lugar a partir das porções mais basais da cóclea, com uma contribuição insignificante das regiões apicais.7

Em um dos estudos revisados não foi encontrada diferença significante entre a amplitude do MC em ouvintes normais e em indivíduos com NA. As amplitudes máximas de MC para quase todos os pacientes foram em torno de 0,6 ms após o estímulo.13 A literatura refere que o MC em indivíduos com NA são especialmente proeminentes e persistem vários milissegundos após um estímulo transiente.2,24 Outro estudo relatou média das amplitudes do MC de 0,4 ms em pacientes com NA, valores significantemente maiores do que aqueles em pessoas com audição normal.24

A duração do MC foi maior no grupo com NA que no grupo de ouvintes normais.13,16 Em pacientes com NA no PEATE o MC aparece amplo, podendo durar até 4-6 ms, podendo ser confundido com atividade elétrica do tronco cerebral, porém não sofre alteração com a diminuição da intensidade, mas sim com a inversão da polaridade do estímulo.25

De maneira geral, a literatura compulsada concorda quanto a localização, fatores de risco e achados clínicos da NA e refere que seu diagnóstico diferencial é confirmado a partir do registro do MC, pois mesmo em estado avançado da NA o MC permanece presente.

Nesta revisão foram encontrados estudos que descrevem os exames mais utilizados para detalhar as características do microfonismo coclear na neuropatia/dessincronia auditiva. Para tanto, vários tipos de estudos foram selecionados, o que pode parecer uma limitação, porém, por outro lado, pode apresentar diferentes perspectivas sobre o tema, levando sempre em consideração os critérios de seleção previamente definidos.

Conclusão

A partir dos estudos incluídos nesta revisão de literatura, é possível concluir que:

• A presença do MC é um achado determinante no diagnóstico diferencial da NA.

• O protocolo de registro do MC deve contar com o uso de fones de inserção, a inversão da polaridade e o bloqueio do tubo do estímulo para impedir a interferência de artefato elétrico.

• A amplitude do MC na NA não apresenta diferença significante entre a amplitude do MC em ouvintes normais.

• A duração do MC é maior em indivíduos com NA.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 20 de agosto de 2015;

aceito em 29 de novembro de 2015

* Autor para correspondência.

E-mail:ilkaamaralsoares@gmail.com (I.A. Soares).

☆ Como citar este artigo: Soares IA, Menezes PL, Carnaúba AT, de Andrade KC, Lins OG. Study of cochlear microphonic potentials in auditory neuropathy. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:722-36.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.11.022

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Medicine News

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
http://www.worldallergy.org/educational_programs/world_allergy_forum/barcelona2008/rabe/

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