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Πέμπτη, 15 Δεκεμβρίου 2016

Efeitos do tempo de permanência de splints intranasais sobre a colonização bacteriana, complicações no pós-operatório e desconforto do paciente após septoplastia [Livre artigo]

Efeitos do tempo de permanência de splints intranasais sobre a colonização bacteriana, complicações no pós-operatório e desconforto do paciente após septoplastia [Livre artigo]: Abdullah Karatas, Filiz Pehlivanoglu, Mehti Salviz, Nuray Kuvat, Isil Taylan Cebi, Burak Dikmen, Gonul Sengoz
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:654-61

Resumo - Texto Completo - PDF
Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:654-61
Efeitos do tempo de permanência de splints intranasais sobre a colonização bacteriana, complicações no pós-operatório e desconforto do paciente após septoplastia
Abdullah Karatasa, Filiz Pehlivanoglub, Mehti Salviza, Nuray Kuvatb, Isil Taylan Cebia, Burak Dikmena, Gonul Sengozb
a Haseki Training and Research Hospital, Ear Nose and Throat Clinic, Istanbul, Aksaray, Turquia
b Haseki Training and Research Hospital, Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Istanbul, Aksaray, Turquia
Resumo
Introdução: A principal razão para a colocação de tampões nasais em septoplastias é a prevenção de hemorragia pós-operatória, enquanto o objetivo secundário é a estabilização interna após cirurgias que envolvam o esqueleto cartilaginoso do nariz. Os splints intranasais de silicone são tão eficazes como outros materiais para o controle de hemorragias do septo no pós-operatório. A possibilidade de manter os splints intranasais por longos períodos ajuda a estabilizar o septo na linha média. No entanto, não há nada na literatura sobre quanto tempo esses splints podem ser mantidos na cavidade nasal sem aumentar o risco de infecção, complicações no pós-operatório e causar desconforto ao paciente.

Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre o tempo de tamponamento com splints intranasais e colonização bacteriana, complicações no pós-operatório e desconforto do paciente.

Método: Os pacientes submetidos a septoplastia foram divididos em três grupos, de acordo com o dia da remoção dos splints de silicone. Os splints foram removidos no 5º, 7º e 10º dias de pós-operatório, e a seguir, cultivados microbiologicamente. Complicações precoces e tardias foram avaliadas, incluindo infecções locais e sistêmicas, necrose do tecido, formação de granulomas, crostas na mucosa, sinéquias e perfuração do septo. O desconforto do paciente no pós-operatório foi avaliado com o uso de pontuação dos níveis de dor e de obstrução nasal.

Resultados: Nenhuma diferença significante foi encontrada na taxa de colonização bacteriana entre os diferentes grupos. Diminuições da formação de crostas na mucosa e de sinéquias foram detectadas com tempos mais longos de uso de splints de silicone. A dor e a obstrução nasal também diminuíram no terceiro dia de pós-operatório.

Conclusões: O uso de splints de silicone foi bem tolerado pelos pacientes, e seus efeitos negativos sobre o conforto do paciente no pós-operatório foram limitados. De fato, o tempo prolongado de uso teve um efeito redutor sobre as complicações tardias. O uso prolongado de splint nasal de silicone é um método confiável, eficaz e pouco desconfortável em pacientes com lesão excessiva da mucosa e naqueles cuja estabilização óssea e cartilaginosa do septo a longo prazo é essencial.

Resumo
Introduction: The main reason for nasal tampon placement after septoplasty is to prevent postoperative hemorrhage, while the secondary purpose is internal stabilization after operations involving the cartilaginous-bony skeleton of the nose. Silicone intranasal splints are as successful as other materials in controlling postoperative hemorrhages of septal origin. The possibility of leaving the splints intranasally for extended periods helps stabilize the septum in the mid-line. However, there is nothing in the literature about how long these splints can be retained inside the nasal cavity without increasing the risk of infection, postoperative complications, and patient discomfort.

Objective: The current study aimed to evaluate the association between the duration of intra-nasal splinting and bacterial colonization, postoperative complications, and patient discomfort.

Methods: Patients who had undergone septoplasty were divided into three groups according to the day of removal of the silicone splints. The splints were removed on the fifth, seventh, and tenth postoperative days. The removed splints were microbiologically cultured. Early and late complications were assessed, including local and systemic infections, tissue necrosis, granuloma formation, mucosal crusting, synechia, and septal perforation. Postoperative patient discomfort was evaluated by scoring the levels of pain and nasal obstruction.

Results: No significant difference was found in the rate of bacterial colonization among the different groups. Decreased mucosal crusting and synechia were detected with longer usage intervals of intranasal silicone splints. Postoperative pain and nasal obstruction were also diminished by the third postoperative day.

Conclusions: Silicone splints were well tolerated by the patients and any negative effects on postoperative patient comfort were limited. In fact, prolonged splint usage intervals reduced late complications. Long-term silicone nasal splint usage is a reliable, effective, and comfortable method in patients with excessive mucosal damage and in whom long-term stabilization of the bony and cartilaginous septum is essential.

Palavras-chave
Splint nasal; Conforto do paciente; Septoplastia
Keywords
Nasal splint; Patient comfort; Septoplasty
Introdução

As intervenções cirúrgicas no septo nasal são frequentes na prática diária de otorrinolaringologistas. Intervenções no septo com fins funcionais e estéticos são realizadas rotineiramente. Os métodos e tipos de materiais usados nos curativos nasais são numerosos em septoplastia. Uma variedade de materiais, incluindo fita de algodão, gaze, gaze parafinada, telfa, Merocel, esponjas e splints nasais de silicone têm sido utilizados para esse fim.1

Embora esses materiais sejam usados principalmente para prevenir uma possível hemorragia após as intervenções, espera-se também que contribuam para a estabilização do esqueleto nasal ósseo-cartilaginoso na linha média e promovam a cicatrização da mucosa.2,3 Além disso, tamponamentos nasais são usados para evitar sinéquias ou reestenose, especialmente após a cirurgia.2,3 Recentemente, os splints nasais de silicone têm sido usados tanto após as intervenções funcionais do septo quanto após os procedimentos estéticos. A obstrução nasal é menos frequente quando lavagens nasais apropriadas são realizadas, e os splints de silicone ajudam a homeostase tanto quanto outros materiais.1,2 Contudo, o apoio fornecido para manter o septo na linha média e seu efeito facilitador sobre a cicatrização da mucosa em casos de possível lesão da mucosa são as principais razões para a escolha dos splints nasais de silicone.2-4

Recentemente, a preferência pelos splints de silicone em cirurgias septais tem aumentado em comparação a outros materiais. O splint de silicone têm a vantagem de poder ser mantido dentro do nariz por mais tempo que outros materiais. Esse intervalo de tempo pode ser prolongado até 10 dias em alguns casos. No entanto, algumas raras complicações sistêmicas e locais (p. ex., necrose dos tecidos, infecções etc.) podem ocorrer em decorrência da utilização intranasal de tampões.5-11

Infelizmente, não há informações na literatura sobre quanto tempo esses splints podem ser mantidos na cavidade nasal sem aumentar o risco de complicações. Além disso, os estudos são limitados no que diz respeito aos efeitos do tempo de tamponamento com splints sobre o desconforto do paciente e a ocorrência de complicações como crostas na mucosa e sinéquias. O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre diferentes tempos de duração de tamponamento intranasal e colonização bacteriana, complicações precoces e tardias (necrose tecidual, crostas na mucosa e sinéquias) e desconforto do paciente. Outro objetivo foi determinar o tempo ideal de permanência intranasal dos splints de silicone após a cirurgia.

Método

Sujeitos

Este foi um ensaio clínico prospectivo randomizado. A aprovação para o estudo foi obtida do Comitê de Ética do Hospital Haseki de Formação e Pesquisa em 5 de Fevereiro de 2014 (Protocolo nº 38). Todos os pacientes submetidos a septoplastia e septorrinoplastia funcionais entre fevereiro de 2014 e setembro de 2014 no Hospital Haseki de Formação e Pesquisa foram incluídos no estudo. Os pacientes foram selecionados por meio de envelopes fechados e distribuídos randomicamente para um dos três grupos (grupos 1, 2 e 3). Todos os pacientes foram submetidos a um exame detalhado, incluindo endoscopia nasal, rinoscopia anterior e tomografia computadorizada (TC), quando necessário para excluir outras patologias nasossinusais. Os pacientes submetidos a outras cirurgias além da septoplastia, como cirurgia de cornetos e seios e os casos de revisão, foram excluídos do estudo. Os pacientes que necessitavam de rinoplastia e osteotomia também foram excluídos, exceto os pacientes com dorso alto e desvio do septo com indicação de uma septoplastia aberta, os quais também foram admitidos no estudo. Esses pacientes foram igualmente distribuídos entre os grupos. Pacientes com doenças sistêmicas ou imunodepressão também foram excluídos. Aqueles que no período pós-operatório não seguiram as instruções e não tomaram os medicamentos corretamente, foram excluídos na fase de avaliação.

Três grupos de pacientes foram formados de acordo com o tempo de remoção dos splints de silicone. Os splints foram removidos no 5º, 7º e 10º dias de pós-operatório nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente. O número de pacientes nos grupos 1, 2 e 3 foram 32, 33 e 30, respectivamente. No Grupo 1, 24 pacientes eram do sexo masculino e oito do sexo feminino, com média de idade de 30,0 ± 8,1 anos (variação: 19-47 anos); no Grupo 2, 25 pacientes eram do sexo masculino e oito do sexo feminino, com média de idade de 29,7 ± 8,1 anos (variação: 19-47 anos); no Grupo 3, 20 pacientes eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com média de idade de 29,0 ± 7,14 anos (variação: 18-42 anos). As médias das idades dos três grupos não diferiram entre si (p = 0,890). Todos os sujeitos eram voluntários, e obtivemos os termos de consentimento assinados após informação completa aos pacientes sobre o projeto, o objetivo e as implicações clínicas do estudo.

Procedimentos cirúrgicos

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião, sob anestesia geral. Abordagem aberta ou o método de Killian foram escolhidos para a realização das septoplastias, de acordo com as alterações do septo. Sutura Poliglactina 910 (Vicryl Rapide™, Ethicon, Califórnia, EUA) foi usada no método de Killian e sutura de polipropileno (Prolene®, Ethicon, Califórnia, EUA) foi usada na abordagem aberta. Esses materiais de sutura foram usados somente para fechar as primeiras camadas da incisão. Suturas transeptais não foram realizadas em nenhum dos pacientes. Splints de silicone canalizados (Doyle™ intranasal Airway Splint, Medtronic, Minnesota, EUA) foram inseridos em cada cavidade nasal após a cirurgia. Profilaxia antibiótica com sulbactam-ampicilina foi administrada por via intravenosa a todos os pacientes. No pós-operatório, tratamentos com antibióticos orais foram administrados até a remoção dos splints de silicone, de acordo com a prática de rotina em nossa clínica. No presente estudo, comprimidos de cefdinir (300 mg) foram administrados duas vezes por dia no pós-operatório. Preferimos cefdinir devido a sua eficácia sobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.12-14 Além disso, prescrevemos lavagens nasais com soro fisiológico quatro vezes por dia.

Desconforto do paciente

O desconforto do paciente no pós-operatório foi avaliado usando a Escala Visual Analógica (EVA) de classificação de obstrução nasal e dor. O escore EVA para medir a dor no pós-operatório (de 0 a 10; 0: sem dor, 10: dor intolerável) foi registrado pelos pacientes todas as manhãs antes de tomarem analgésicos, desde o primeiro dia de pós-operatório até a remoção dos splints. Obstrução nasal no pós-operatório também foi avaliada pelo escore EVA (de 0 a 10; 0: sem obstrução, 10: obstrução total) todas as manhãs após a lavagem nasal.

Complicações

As complicações foram avaliadas em duas categorias que incluíram colonização/infecção bacteriana relacionada a complicações precoces e tardias (crostas na mucosa e sinéquias).

No exame de controle, todos os pacientes foram examinados e avaliados para presença de úlceras de compressão e sinais de infecção local e sistêmica (p. ex., hiperemia do vestíbulo nasal, sensibilidade, secreção purulenta, hematoma septal, abscesso septal, febre e problemas de saúde geral).

A formação de crostas e sinéquias na mucosa foi avaliada por endoscopia nasal nos dias 10 e 20 após a remoção dos splints. Na endoscopia nasal no décimo dia, a formação de crostas cobrindo mais de 25% da área do septo nasal ou causando uma interrupção do fluxo de ar nasal foi definida como formação prolongada de crostas na mucosa. Todas as avaliações foram realizadas pela mesma pessoa. O cirurgião que realizou as cirurgias não participou da avaliação.

Procedimentos microbiológicos

O material removido da cavidade nasal direita de todos os pacientes foi incluído no estudo microbiológico. Tryptic Soy Broth (2 mL) foi derramado sobre os splints, os quais foram enviados em seguida para o laboratório de microbiologia para serem incubados por 2 horas a 37 ºC. Uma amostra de 0,01 mL das amostras do líquido contendo os splints foi obtida e cultivada em ágar chocolate e ágar McConkey. As placas mantidas na incubadora foram avaliadas após 24 e 48 horas, para contagem de colônias. A identificação bacteriana foi realizada para cada colônia usando métodos convencionais.

Análise estatística

Os valores das taxas e frequências foram usados na estatística descritiva. O teste do qui-quadrado e o teste de Fisher (quando as condições do teste do qui-quadrado não eram compatíveis) foram usados na análise de dados categóricos. O programa SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi usado para a análise estatística.

A aprovação para o estudo foi obtida do Comitê de Ética do Hospital Haseki de Formação e Pesquisa em 5 de Fevereiro de 2014 (Protocolo nº 38).

Resultados

Colonização bacteriana e complicações precoces relacionados à infecção

Não houve diferenças significantes entre os três grupos em relação às taxas de colonização de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas (p = 0,229), fungos (p = 0,864) ou outros microorganismos (p = 0,484), e nenhum crescimento (p = 0,106) foi encontrado (tabela 1).


Quando colonização bacteriana Gram-negativa foi avaliada de acordo com o tempo de retenção dos splints intranasais, as taxas de crescimento das principais espécies patogênicas (Enterobacteria spp., Escherichiacoli e Klebsiella spp.) e de outras espécies não foram significantemente diferentes entre os grupos 1, 2 e 3 (p = 0,616, p = 0,322, p = 0,582 e p = 0,962, respectivamente) (tabela 2).


Quando a colonização bacteriana Gram-positiva foi avaliada de acordo com o tempo de retenção dos splints intranasais, as taxas de crescimento de Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina (MRSE), S. epidermidis sensível à meticilina (MSSE), Staphylococcusaureus resistente à meticilina (MRSA), S. aureus sensível à meticilina (MSSA) e outros tipos de espécies não foram significativamente diferentes entre os grupos 1, 2, e 3 (p = 0,317, p = 0,132, p = 1, p = 0,601 e p = 0,108, respectivamente) (tabela 3).


Quando os estafilococos com e sem resistência à meticilina foram analisados em conjunto, as taxas de crescimento de MRSA/MRSA (principais espécies patogênicas), MSSE/MSSA (podem ser encontrados na flora nasal) e outras espécies não foram significativamente diferentes nos grupos 1, 2 e 3 (p = 0,239, p = 0,134 e p = 0,108, respectivamente) (tabela 4).


Todos os pacientes foram observados e avaliados para infecção precoce relacionada a complicações locais e sistêmicas (p. ex., úlceras de pressão, hiperemia do vestíbulo nasal, sensibilidade, secreção purulenta, hematoma septal, abscesso, febre e problemas de saúde geral). Não detectamos nenhuma complicação local ou sistêmica no pós-operatório.

Desconforto do paciente

Em todos os grupos, a média dos escores EVA de dor foi maior nos primeiros três dias que nos outros dias. A média dos escores EVA de dor diminuiu significativamente após o terceiro dia em todos os grupos (p < 0,05) (fig. 1).


Figura 1. Escores de dor no pós-operatório dos grupos.

Em todos os grupos, a média dos escores EVA de obstrução nasal foi baixa ou similar aos valores no pré-operatório para todos os dias. Portanto, pode-se sugerir que houve um nível tolerável de obstrução nasal para os pacientes (fig. 2).


Figura 2. Escores de obstrução nasal dos grupos.

Complicações tardias

A formação prolongada de crostas na mucosa foi detectada em 12 pacientes do Grupo 1, seis pacientes do Grupo 2 e dois pacientes do Grupo 3. A taxa de formação de crostas na mucosa diminuiu com os períodos mais prolongados de permanência do splint intranasal (p = 0,0105) (tabela 5).


Sinéquias

Sinéquias foram encontradas em seis pacientes do Grupo 1, dois pacientes do Grupo 2 e não houve sinéquias no Grupo 3. A taxa de formação de sinéquias foi significativamente reduzida com permanência mais prolongada de splint intranasal (p = 0,0244) (tabela 5).

Discussão

Os métodos de tamponamento nasal e os intervalos de permanência dos tampões variam nos procedimentos de septoplastia. Muitos cirurgiões não usam qualquer material de tamponamento, preferindo apenas suturas transeptais. O desconforto do paciente e as reações adversas locais ou sistêmicas devido ao tamponamento nasal resultam em diferentes condutas relativas à seleção dos materiais de tamponamento, antibióticos no pós-operatório, bem como no tempo de permanência do tamponamento. O uso de antibióticos em pacientes com tamponamento nasal é controverso. A aplicação de tampões nasal tem sido considerada uma técnica que poderia, eventualmente, resultar em infecções locais e sistêmicas, incluindo até a síndrome do choque tóxico por estreptococos (STSS).5-11 Portanto, como uma conduta de rotina em muitas clínicas, os antibióticos orais são continuados até a remoção dos tampões. As recomendações para antibioticoterapia no pós-operatório constam dos livros didáticos clássicos.15,16 No entanto, uma série de relatos foram publicados recentemente na literatura médica sugerindo que a antibioterapia no pós-operatório não é necessária após septoplastia ou rinoplastia. Georgiou et al., em sua revisão da profilaxia antibiótica em rinoplastia e septoplastia, avaliaram os resultados de 11 estudos diferentes.17 Esses estudos confirmaram que o risco de infecção é muito baixo em cirurgias nasais eletivas e, portanto, a profilaxia antibiótica de rotina seria desnecessária. A profilaxia antibiótica tem sido recomendada em casos de revisões complicadas, em pacientes com tendência a desenvolver infecção e naqueles cuja colocação de tampão nasal por tempo prolongado é previamente planejada.17,18 Contudo, embora existam publicações não recomendando a profilaxia antibiótica no pós-operatório, muitos otorrinolaringologistas continuam a prescrever antibióticos orais até a remoção dos tampões.

Em um estudo conduzido pela Sociedade Americana de Rinologia, a taxa de prescrição de antibióticos dos cirurgiões após septoplastia foi estimada em 70%. A justificativa para o uso de antibiótico foi relatada como controle de infecção em 60% dos casos, prevenção de choque tóxico em 31,5% dos casos, objetivos médico-legais em 4,9% dos casos e prevenção de mau cheiro em 3,1% dos casos.19 No presente estudo, cefdinir em comprimidos (300 mg) foi administrado duas vezes por dia no pós-operatório. Observamos que não houve alterações na colonização bacteriana relacionado ao tempo de permanência dos splints, e nenhuma infecção foi relacionada a complicações precoces. No entanto, vários agentes patogênicos, juntamente com bactérias da flora normal, foram isolados nas culturas (tabelas 1-4). Portanto, consideramos que a profilaxia com antibióticos no pós-operatório deve ser prescrita até a remoção dos splints nasais.

Em sua revisão da literatura, Weber et al. avaliaram materiais de tamponamento nasal (exceto splints de silicone) de acordo com os tempos de permanência e efeitos colaterais. Em seu estudo, o tempo de permanência de materiais como Merocel, gaze parafinada, gaze, talas e splints silásticos variaram de 24 a 72 horas.20 Porém, não houve consenso quanto ao tempo de permanência dos splints nasais de silicone. Em nosso estudo, observamos que os splints intranasais de silicone podem ser mantidos por até 10 dias sem aumentar as taxas de complicações precoces relacionadas a infecções.

O desconforto do paciente no pós-operatório e as complicações tardias foram os dois outros critérios avaliados no presente estudo. Na literatura, a dor facial, dores de cabeça, obstrução nasal, xerostomia e disfagia devido à obstrução nasal são os principais parâmetros na avaliação do desconforto do paciente no pós-operatório.21,22

Em nosso estudo, os escores de dor no pós-operatório foram maiores nos três primeiros dias e diminuíram significativamente após o quarto dia. O período de permanência dos splints não teve qualquer efeito adicional sobre os escores de dor. Com o uso de analgésicos, as queixas de dor foram mantidas em um nível razoável.

Os escores de obstrução nasal no pré-operatório e pós-operatório foram comparáveis e os escores EVA medidos durante o uso dos splints de silicone foram semelhantes ou inferiores aos valores no pré-operatório. Portanto, a obstrução nasal devido aos splints nasais de silicone foi considerada aceitável. Quando avaliou-se o efeito do tempo de splint sobre os escores de dor e de obstrução nasal, verificou-se que o uso prolongado dos splints nasais foi facilmente tolerado pelos pacientes e não houve efeito negativo sério sobre o conforto do paciente.

A formação prolongada de crostas e sinéquias são duas complicações tardias na septoplastia que podem interromper o fluxo de ar nasal. Descobrimos que o tempo maior de uso dos splints resultou na diminuição das taxas de sinéquias e crostas na mucosa. Esses resultados estão de acordo com os de outros estudos, sugerindo que os splints de silicone têm um efeito positivo sobre a cicatrização e epitelização ao proporcionar a durabilidade da mucosa nasal.2,3

Limitações

Não observamos alterações significantes na colonização bacteriana relacionada ao tempo de uso dos splints, bem como complicações precoces relacionadas a infecções em nosso estudo. No entanto, a síndrome do choque tóxico (TSS) é uma infecção sistêmica rara, mas muito importante que pode ser observada em tamponamentos nasais (splints de silicone e outros materiais).3-11 O tamanho da amostra de nosso estudo foi muito pequeno para a avaliação da uma complicação rara, como TSS; portanto, estudos com amostras maiores são necessários para obter uma decisão conclusiva sobre esse risco.

Conclusão

O uso de splints de silicone foi bem tolerado pelos pacientes e seus efeitos negativos sobre o conforto do paciente no pós-operatório foram limitados. De fato, o uso prolongado dos splints teve um efeito redutor sobre as complicações tardias, como sinéquias e crostas na mucosa. O uso dos splints nasais de silicone por tempo prolongado em pacientes com dano excessivo da mucosa e naqueles cuja estabilização a longo prazo do septo ósseo-cartilaginoso é essencial, é um método confiável, eficaz e pouco desconfortável.

Financiamento

Apoio financeiro foi fornecido pela administração do Hospital Haseki de Formação e Pesquisa.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 1 de junho de 2015;

aceito em 15 de novembro de 2015

* Autor para correspondência.

E-mail: akrts2000@yahoo.ca (A. Karatas).

☆ Como citar este artigo: Karatas A, Pehlivanoglu F, Salviz M, Kuvat N, Cebi IT, Dikmen B, et al. The effects of the time of intranasal splinting on bacterial colonization, postoperative complications, and patient discomfort after septoplasty operations. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:654-61.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.11.008

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Medicine News

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
http://www.worldallergy.org/educational_programs/world_allergy_forum/barcelona2008/rabe/

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