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Πέμπτη, 15 Δεκεμβρίου 2016

Definição do ponto de referência endoscópica nasal ao acesso cirúrgico à base anterior por estudo anatômico em cadáveres [Livre artigo]

Definição do ponto de referência endoscópica nasal ao acesso cirúrgico à base anterior por estudo anatômico em cadáveres [Livre artigo]: Andressa Vinha Zanuncio, Paulo Fernando Tormin Borges Crosara, Helena Maria Gonçalves Becker, Celso Gonçalves Becker, Roberto Eustáquio dos Santos Guimarães

Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:630-5



Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:630-5
Definição do ponto de referência endoscópica nasal ao acesso cirúrgico à base anterior por estudo anatômico em cadáveres
Andressa Vinha Zanuncioa, Paulo Fernando Tormin Borges Crosarab, Helena Maria Gonçalves Beckerb, Celso Gonçalves Beckerb, Roberto Eustáquio dos Santos Guimarãesb
a Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), Campus Centro-Oeste, Divinópolis, MG, Brasil
b Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Belo Horizonte, MG, Brasil
Resumo
Introdução: Doenças dos seios paranasais, cavidades nasais e doenças da base do crânio podem ser tratadas com operação endonasal utilizando-se endoscópio rígido nasal. Referências anatômicas são importantes para a segurança durante a realização dessas operações.
Objetivo: Medir a distância da parede posterior do seio maxilar à base anterior do crânio de acordo com características sócio-demográficas. Detalhar um ponto de referência anatômico para operações dos seios paranasais e acesso à base anterior do crânio comparando variações anatômicas entre os lados direito e esquerdo, gênero, altura, peso, idade e etnia em cadáveres.
Método: Medidas do ângulo de 90º (ponto onde inicia a deflexão da base do crânio para formar a parede anterior do esfenoide, chamado de ângulo de 90º – Δ_90º) aos pontos superior, médio e inferior da parede posterior do seio maxilar. Foram utilizados 60 cadáveres com idade acima de 17 anos, e avaliados com idade, altura, peso IMC, gênero e etnia, comparando-se as medidas dos lados direito e esquerdo.
Resultados: As medidas foram maiores que 1,5 cm em todos os cadáveres e não variaram com a idade, altura, peso, gênero e etnia nos lados direito e esquerdo dos cadáveres. Destaca-se falta de associação entre a medida do Δ90º à parede posterior superior; média e inferior do maxilar (categórico ou quantitativo) com as características estudadas.
Conclusão: A metodologia empregada definiu o ponto de referência nasal por não variar com as características dos cadáveres.
Resumo
Introduction: Diseases of paranasal sinuses, nasal cavity, and skull base can be treated by endo-nasal operations using a nasal rigid endoscope. When conducting this kind of surgery, anatomical references are critical for safety.
Objective: To measure the distance from the posterior wall of the maxillary sinus to the skull base, according to socio-demographic characteristics, and to detail an anatomical reference point for paranasal sinus operations and for an access to the anterior skull base, comparing anatomical variations between right and left sides, gender, height, weight, age, and ethnicity in cadavers.
Methods: Measures were taken from the 90º angle (the starting point where deflection of the skull base begins to form the anterior wall of the sphenoid, also known as Δ90º) to the upper, middle, and lower points of the posterior wall of the maxillary sinus. This study used 60 cadavers aged over 17 years, and evaluated these bodies with respect to age, height, BMI, weight, gender, and ethnicity, comparing measurements of right and left sides.
Results: The measurements were >1.5 cm in all cadavers and did not vary with age, height, weight, gender, and ethnicity on their right and left sides. The lack of association between the measurement from Δ90º to the upper, middle, and lower posterior walls of the maxillary sinus (categorical or quantitative) is noteworthy, considering the characteristics studied.
Conclusion: The methodology defined the nasal point of reference, considering an absence of variation in the cadavers’ characteristics.
Palavras-chave
Base do crânio; Cirurgias endoscópicas; FESS; Seios paranasais; Seios da face
Keywords
Skull base; Endoscopic surgery; FESS; Paranasal sinuses; Facial sinuses
Introdução
A cirurgia endonasal guiada por endoscópio rígido nasal (chamada de cirurgia endoscópica nasal) é utilizada no tratamento das doenças dos seios paranasais, cavidades nasais e doenças da base do crânio. O conhecimento detalhado da anatomia nasal é necessário para a realização do procedimento, sendo a tomografia computadorizada dos seios da face e a videonasolaringoscopia indispensáveis ao tratamento. A anatomia dos seios paranasais sofre variações individuais.1-3
A cirurgia endoscópica nasal é utilizada para o tratamento da rinossinusite crônica, associada ou não à polipose nasal; ressecção de tumores nasais e dos seios paranasais; malformações da cavidade nasal, como atresia coanal; diversas doenças inflamatórias e infecciosas da cavidade nasal e seios paranasais; e doenças da base do crânio, com menor morbidade e menor índice de complicações. Cirurgias na base de crânio e poliposes revisionais com anatomia alterada são aquelas com maior necessidade de referências anatômicas precisas.4-6
O conhecimento de medidas fixas, que variam pouco com características como gênero, etnia, idade, peso e altura, como a distância da parede posterior do seio maxilar ao Δ90º (ponto onde inicia a deflexão da base do crânio para formar a parede anterior do esfenoide), na base anterior do crânio, daria maior segurança aos cirurgiões, evitando iatrogenias aos seios posteriores. Essas medidas não foram descritas na literatura e serão apresentadas.7-9
O objetivo deste estudo foi medir as distâncias em três pontos da parede posterior dos seios maxilares dos lados direito e esquerdo à base anterior do crânio (Δ90º), e compará-las com as características sociodemográficas de interesse; definir outros pontos de referência para acesso cirúrgico endoscópico; comparar as variações anatômicas dos pontos de referência medidos em relação ao gênero, altura, peso, idade e etnia em cadáveres; e detalhar um novo ponto de referência anatômico para realizar com maior segurança cirurgias dos seios paranasais e da base anterior do crânio.
Método
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o parecer número 0591.0.203.000-8.
As cavidades nasais, direita e esquerda, foram dissecadas em 60 cadáveres com de diferentes idades (acima de 17 anos), etnias, alturas e de ambos os gêneros. A parede medial do seio maxilar foi aberta e os seios etmoidais anteriores e posteriores e do seio esfenoide dissecados para identificação do ponto onde inicia a deflexão da base do crânio para formar a parede anterior do esfenoide, chamado de ângulo de 90 – Δ90º (fig. 1), e medir a distância desse ponto aos pontos superior, médio e inferior da parede posterior dos seios maxilares.
figura 1. cavidade nasal direita (cm, corneto médio; ci, corneto inferior); a, início da dissecção; b, processo uncinado; c, bula etmoidal; d, exposição do seio maxilar; e, exposição do seio etmoide; f, exposição do seio esfenoidal. a seta aponta para o ângulo de 90º.


Figura 1. Cavidade nasal direita (CM, corneto médio; CI, corneto inferior); A, Início da dissecção; B, Processo uncinado; C, Bula etmoidal; D, Exposição do seio maxilar; E, Exposição do seio etmoide; F, Exposição do seio esfenoidal. A seta aponta para o ângulo de 90º.
A dissecção foi feita, com material microcirúrgico, por endoscopia nasal, com óptica de 0º em câmera acoplada e gravada em DVD.
A estrutura para o estudo foi montada na sala de necropsia com câmera de vídeo, notebook, aspirador, fonte de luz, instrumentais cirúrgicos, óptica de zero grau e cabo de luz. Os cadáveres, após necropsia, foram submetidos a dissecção dos seios paranasais e as medidas realizadas.
As seguintes medidas foram realizadas (fig. 2): pontos superior, médio e inferior da parede posterior do seio maxilar até o ângulo de 90º, baseado em protocolo previamente estipulado.
figura 2. realização das medidas nos cadáveres – Δ90º (ponto no quel inicia a deflexão da base do crânio para formar a parede anterior do esfenoide).


Figura 2. Realização das medidas nos cadáveres – Δ90º (ponto no quel inicia a deflexão da base do crânio para formar a parede anterior do esfenoide).
As covariáveis altura, peso, idade, índice de massa corporal (IMC), gênero e etnia foram avaliados em relação às três medidas estudadas.
Os resultados descritivos apresentados na seção de resultados foram obtidos com o uso de frequências e porcentagens para as características das diversas variáveis categóricas e da obtenção de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão) para as quantitativas.
O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi utilizado para comparar as medidas e características nas formas quantitativas (idade, altura, peso e índice de massa corporal – IMC).
Foram utilizados os testes Student para as comparações das medidas na forma quantitativa com gênero e etnia, uma vez que as suposições usuais deste teste foram atendidas (normalidade – teste de Shapiro-Wilk e homocedasticidade – Levene).10
As três medidas selecionadas foram dicotomizadas em dois grupos: maior ou igual a dois e menor que dois, pois, na prática operatória, observou-se que as distâncias eram, em geral, maiores ou iguais a dois.
Resultados
Análise descritiva
As frequências de indivíduos do sexo masculino (55%) e raça branca (78,3%) foram maiores. A média da idade, altura, peso e o IMC dos cadáveres foram de 64 anos; 1,70 m; 67,1 kg e 22,5, respectivamente. As frequências de cadáveres com idades entre 48 e 88 anos, altura entre 1,70 e 1,75 m, peso entre 60 e 80 quilos e IMC de 18 a 26 foram maiores.
Estatística descritiva entre os lados direito e esquerdo
Os cadáveres tinham, do lado direito, média de 2,1 cm, do Δ90º até a parede posterior superior do maxilar; 1,9 cm do Δ90º até a parede posterior média do maxilar; e 1,7 cm do Δ90º até a parede posterior inferior do maxilar. Do lado esquerdo, estas medidas foram de 2,2;1,7 e 1,6 cm, respectivamente (tabela 1).
tabela 1. estatísticas descritivas das características dos lados direito e esquerdo do Δ90º até as paredes posterior superior (pps), média (ppm) e inferior (ppi) do maxilar dos cadáveres


A medida do Δ90º até a parede posterior superior do maxilar mostrou que, em ambos os lados, em 91,7% dos cadáveres essa medida era maior ou igual a 2 cm. A diferença entre o Δ90º até a parede posterior média do maxilar e do Δ90º até a posterior inferior do maxilar por lado mostrou que 61,7% dos cadáveres tinham no lado direito, e 51,7% no esquerdo; a distância do Δ90º até a parede posterior média do maxilar era maior ou igual a 2 cm. Além disso, a distância do Δ90º até a parede posterior inferior do maxilar foi maior ou igual a 2 cm em 46,7 e 41,7% dos lados direito e esquerdo dos cadáveres, respectivamente (tabela 2).
tabela 2. descrição categorizada do Δ90º até as paredes posterior superior, média e inferior do maxilar dos lados direito e esquerdo dos cadáveres


Ao todo, dez (16,7%) dos 60 cadáveres apresentaram a medida do Δ90º até a parede posterior superior do maxilar inferior a 2 cm e superior a 1,5 cm.
Comparações entre os lados
A medida do Δ90º até a parede posterior média do maxilar variou entre os lados com menor valor do lado esquerdo que do direito, sendo a diferença entre essa característica de 0,2 cm (1,9-1,7), ocorrendo diferença com significância estatística. Não houve diferença em relação às outras duas medidas (tabela 3).
tabela 3. comparação do Δ90º até as paredes posterior superior, média e inferior do maxilar dos lados direito e esquerdo dos cadáveres


Comparações das características com as variáveis respostas por lado
Lados direito e esquerdo – quantitativo
O coeficiente e os valores de p da correlação de Pearson (r) mostraram não haver associação entre as medidas do Δ90º até as paredes posterior superior, média e inferior dos maxilares dos lados direito e esquerdo, com a idade, altura, peso, IMC, gênero e etnia dos cadáveres (p > 0,05) (tabela 4).
tabela 4. resumo das comparações entre as três medidas avaliadas e as características de interesse


Lados direito e esquerdo – categórico
A medida do Δ90º até as paredes posterior superior, média e inferior dos maxilares dos lados direito e esquerdo não apresentaram associação com a idade, altura, peso, IMC, raça e gênero dos cadáveres (p > 0,05).
Discussão
Esta pesquisa foi desenvolvida após a observação durante aproximadamente dez anos, em cirurgias endoscópicas nasais, de que as medidas anatômicas discutidas eram constantes. As medidas do ângulo de 90º até a parede posterior do maxilar foram semelhantes, independentemente do gênero, etnia, idade, peso ou altura, mas outras variaram com tais características. Observações na prática cirúrgica levaram à realização dessas medidas anatômicas em cadáveres para comprovar ou excluir essas observações, pois a literatura médica não apresenta definições sobre as mesmas. A comprovação da regularidade das medidas permitiria uma referência anatômica mais precisa e constante, e provavelmente maior segurança na abordagem dos seios paranasais posteriores, principalmente pelo fato de essa região apresentar grande variação anatômica. Em casos onde há distorção da anatomia, como reoperações, a medida se torna ainda mais útil.
Outras medidas realizadas nas cavidades nasais de 60 cadáveres mostraram influência das características pessoais. No entanto, a medida do ângulo de 90º até a parede posterior superior do maxilar não variou, comprovando o observado na prática clínica. Foi observado que 10% das medidas do Δ90º até a parede posterior superior do maxilar estavam abaixo de 2 cm e superiores a 1,5 cm, o que ocasionou a mudança da medida fixa para maior ou igual a 1,5 cm.
Nas medidas do Δ90º até a parede posterior inferior e média do maxilar foram encontrados valores abaixo de 1,5 cm como outlines. Tais medidas são pouco exatas para serem realizadas durante a cirurgia, devido a sua posição anatômica em relação ao Δ90º, não sendo viável a realização dos procedimentos cirúrgicos. Sendo assim, optou-se por utilizar a medida de 1,5 cm em relação ao ponto superior da parede posterior do maxilar ao Δ90º, por ser mais viável e não apresentar outlines.
Em casos cirúrgicos onde não ocorra a abordagem do seio maxilar, outras estruturas anatômicas deverão ser utilizadas.
Conclusão
As análises dos dados apresentados no texto nos permitem afirmar que há uma medida fixa entre a parede posterior superior do seio maxilar e o ângulo de 90º. A medida encontrada foi sempre superior a 1,5 cm, o que pode facilitar a abertura dos seios paranasais posteriores com segurança durante as cirurgias endoscópicas nasais, onde há abordagem dos seios maxilares. As medidas dos pontos inferior e médio em relação à parede posterior do maxilar não devem ser utilizadas na prática cirúrgica, devido à dificuldade de medição por sua posição anatômica.
Não se observa associação estatística da diferença entre a medida do Δ90º até as paredes posterior superior, média e inferior do maxilar, tanto na forma categórica quanto na quantitativa em nenhuma das características avaliadas, ou seja, as medidas não sofrem influência de idade, peso, estatura, etnia ou gênero.
A definição da medida fixa na anatomia dos seios paranasais em uma região onde há maior chance de iatrogenias poderia permitir maior segurança aos cirurgiões e um menor número de complicações nas cirurgias endoscópicas nasais.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 27 de março de 2015;

aceito em 29 de outubro de 2015
* Autores para correspondência.

E-mails: zandressa@gmail.com (A.V. Zanuncio); resguimaraes@gmail.com (R.E. Guimarães).
☆ Como citar este artigo: Zanuncio AV, Crosara PF, Becker HM, Becker CG, Guimarães RE. Setting of an endoscopic nasal reference point for surgical access to the anterior base through an anatomical study on cadavers. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:630-5.
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To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
http://www.worldallergy.org/educational_programs/world_allergy_forum/barcelona2008/rabe/

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