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Πέμπτη, 15 Δεκεμβρίου 2016

Comparação de enxertos com fáscia do músculo temporal e cartilagem de espessura total em timpanoplastias tipo 1 em crianças [Livre artigo]

Comparação de enxertos com fáscia do músculo temporal e cartilagem de espessura total em timpanoplastias tipo 1 em crianças [Livre artigo]: Yakup Yegin, Mustafa Çelik, Arzu Karaman Koç, Levent Küfeciler, Mustafa Suphi Elbistanlı1, Fatma Tülin Kayhan

Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:695-701



Braz J Otorhinolaryngol 2016;82:695-701
Comparação de enxertos com fáscia do músculo temporal e cartilagem de espessura total em timpanoplastias tipo 1 em crianças
Yakup Yegina, Mustafa Çelika, Arzu Karaman Koça, Levent Küfecilera, Mustafa Suphi Elbistanlı1a, Fatma Tülin Kayhana
a Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery, Istanbul, Turquia
Resumo
Introdução: Vários materiais de enxerto foram usados para o fechamento da perfuração da membrana timpânica. Há poucos estudos na literatura que comparam diferentes materiais de enxerto em populações pediátricas. De acordo com nossa pesquisa, não há estudo que tenha medido a espessura da cartilagem tragal em timpanoplastia pediátrica. A espessura da cartilagem tragal não é uniforme em todos os pacientes.
Objetivo: Comparar os resultados anatômicos e funcionais da fáscia do músculo temporal e da cartilagem tragal com espessura total em timpanoplastias tipo 1 em crianças.
Método: No total, 78 pacientes (38 do sexo masculino, 40 do sexo feminino; média de idade de 10,02 ± 1,98 anos; variação: 7-18 anos) submetidos a timpanoplastia tipo 1 em nossa clínica foram incluídos. Os resultados demográficos, anatômicos e funcionais foram registrados. A fáscia do músculo temporal e a cartilagem tragal foram usadas como materiais de enxerto. A cartilagem tragal foi usada sem fresagem e a sua espessura foi medida com um micrômetro. Os resultados anatômicos e funcionais da cartilagem e da fáscia foram comparados. Os resultados audiométricos comparando os grupos (cartilagem e fáscia) foram avaliados em 6 meses, e o acompanhamento dos pacientes prosseguiu até 1 ano após a cirurgia. Enxerto intacto e um intervalo aéreo-ósseo (gap) ≤ 20 dB foram considerados como sucesso cirúrgico. Os resultados com um valor p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados: A taxa de sucesso do enxerto foi de 92,1% para o grupo cartilagem e de 65,0% para o grupo fáscia temporal. No grupo fáscia, o gap no pré-operatório foi 33,68 ± 11,44 dB, e 24,25 ± 12,68 dB no pós-operatório. No grupo cartilagem, o gap no pré-operatório foi 35,68 ± 12,94 dB, e 26,11 ± 12,87 no pós-operatório. A taxa de sucesso anatômico no grupo cartilagem foi significantemente melhor que a do grupo fáscia (p < 0,01). Não houve diferença estatisticamente significante nos resultados funcionais entre os grupos fáscia e cartilagem (p > 0,05). A espessura média da cartilagem tragal na população pediátrica foi 0,693 ± 0,094 mm em meninos e 0,687 ± 0,058 mm em meninas.
Conclusões: Nossos dados sugerem que a taxa de sucesso anatômico para uma timpanoplastia com enxerto de cartilagem seja maior que a de uma timpanoplastia com enxerto de fáscia. Os resultados funcionais com cartilagem não foram diferentes daqueles com fáscia, embora não tenhamos fresado a cartilagem tragal. Porém, novos estudos devem concentrar-se na relação entre a espessura da cartilagem tragal e a taxa de sucesso da timpanoplastia.
Resumo
Introduction: Various graft materials have been used to close tympanic membrane perforations. In the literature, there are few studies in pediatric populations comparing different graft materials. To our knowledge, there is no reported study that measured the thickness of the tragal cartilage in pediatric tympanoplasties. The tragal cartilage is not of uniform thickness in every patient.
Objective: To compare anatomical and functional outcomes of temporalis fascia muscle and full-thickness tragal cartilage in type 1 pediatric tympanoplasties.
Methods: In total, 78 patients (38 males, 40 females; average age 10.02 ± 1.98 years; range, 7-18 years) who underwent type 1 tympanoplasties in our clinic were included. Demographics, anatomical, and functional outcomes were collected. Temporalis fascia muscle and tragal cartilage were used as graft materials. Tragal cartilage was used without thinning, and the thickness of tragal cartilage was measured using a micrometer. Anatomical and functional outcomes of cartilage and fascia were compared. Audiometric results comparing the cartilage and fascia groups were conducted at 6 months, and we continued to follow the patients to 1 year after surgery. An intact graft and an air-bone gap ≤ 20 dB were regarded as a surgical success. Results with a p-value < 0.05 were considered statistically significant.
Results: The graft success rate was 92.1% for the cartilage group compared with 65.0% for the temporal fascia group. In the fascia group, the preoperative air-bone gap was 33.68 ± 11.44 dB and postoperative air-bone gap was 24.25 ± 12.68 dB. In the cartilage group, the preoperative air-bone gap was 35.68 ± 12.94 dB and postoperative air-bone gap was 26.11 ± 12.87 dB. The anatomical success rate in the cartilage group was significantly better than that for the fascia group (p < 0.01). There was no statistically significant difference in functional outcomes between the fascia and cartilage groups (p > 0.05). The average thickness of tragal cartilage in the pediatric population was 0.693 ± 0.094 mm in males and 0.687 ± 0.058 mm in females.
Conclusions: Our data suggest that the anatomical success rate for a cartilage tympanoplasty was higher than for a fascia tympanoplasty. Functional results with cartilage were not different than with fascia, even though we did not thin the tragal cartilage. However, further studies should focus on the interaction between the thickness of the tragal cartilage and the tympanoplasty success rate.
Palavras-chave
Criança; Fáscia; Audição; Espessura; Cartilagem tragal; Timpanoplastia
Keywords
Child; Fascia; Hearing; Thickness; Tragal cartilage; Tympanoplasty
Introdução
Timpanoplastia é um procedimento cirúrgico para fechar uma perfuração e reconstruir a membrana timpânica e recuperar a audição, comumente secundária a otite média crônica e trauma. Na literatura, a reconstrução de uma perfuração da membrana timpânica foi primeiramente descrita por Berthold,1 em 1878, e o termo “timpanoplastia” foi introduzido em 1952 por Zollner2 e Wullstein.3 A perfuração da membrana timpânica está frequentemente presente como uma sequela de infecções da orelha média, traumas e causas iatrogênicas.
A timpanoplastia é fundamentalmente um procedimento de transferência de tecido. Vários materiais de enxerto foram usados para fechar as perfurações da membrana timpânica. Esses materiais de enxerto incluem fáscia do músculo temporal, cartilagem, pericôndrio, periósteo, duramáter, tecido venoso, gordura e pele.4,5 Estudos anteriores compararam os resultados anatômicos e funcionais de vários materiais de enxerto. O sucesso anatômico é normalmente definido como um enxerto intacto e orelha seca no lado operado. A definição funcional de um enxerto bem-sucedido é conseguir um gap ≤ 20 dB. Atualmente, o material de enxerto mais utilizado é a fáscia do músculo temporal.
Recentemente, o enxerto de cartilagem começou a ser usado para reconstruir perfurações da membrana timpânica. Em 1963, o enxerto de cartilagem para a reconstrução de uma perfuração da membrana timpânica foi introduzido por Salen e Jansen.4 Os métodos de timpanoplastia com enxerto de cartilagem foram divididos em seis grupos principais por De Seta et al.5 A cartilagem é resistente a retração e infecção e preserva sua viabilidade e forma por tempo prolongado, mesmo na presença de doenças na orelha média. Há poucos estudos na literatura comparando diferentes materiais de enxerto em populações pediátricas; os estudos relatados tem sido realizados principalmente em adultos.
No presente estudo, comparamos os resultados anatômicos e funcionais de timpanoplastias tipo 1 com enxerto de cartilagem tragal de espessura total e fáscia, em pacientes pediátricos com baixo índice de risco na orelha média e que apresentavam doenças semelhantes de orelha média. Também objetivamos determinar a espessura média da cartilagem tragal na população pediátrica.
Método
Uma análise retrospectiva dos dados coletados de janeiro de 2013 a setembro de 2014 foi realizada em nosso hospital, no Departamento de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço. No total, 78 crianças submetidas a timpanoplastia tipo 1, com baixa pontuação no índice de risco na orelha média, foram incluídas neste estudo. Os pacientes com defeitos da cadeia ossicular, colesteatoma, timpanoesclerose, atelectasia, história de cirurgia otológica anterior, acompanhamento irregular e sem assinatura do termo de consentimento informado foram excluídos. Todos os pacientes foram acompanhados por no mínimo 6 meses após a cirurgia em nossa clínica. Todos os pacientes tinham audiogramas tonais no pré-operatório. Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, com abordagem retroauricular com a técnica de overlay-underlay.
Idade, sexo, dimensões da perfuração, lado da orelha operada, tipos de materiais de enxerto, doenças da orelha média, resultados audiológicos no pré e pós-operatório, estado do enxerto no pós-operatório e período de acompanhamento foram registrados para todos os pacientes. As doenças da orelha média de todos os pacientes foram avaliadas usando o sistema de pontuação do índice de risco da orelha média (IROM), desenvolvido por Kartush.6 Os pacientes foram padronizados com esse sistema de pontuação, para evitar viés de seleção entre os grupos. Os pacientes com escores IROM > 3 foram excluídos. As perfurações da membrana timpânica foram classificadas como média (< 50%), subtotal (> 50%) e total (100%).
Todas as operações foram realizadas por um dos cirurgiões em nosso departamento, de acordo com os princípios estabelecidos para cirurgia otológica. Os pacientes foram aleatoriamente alocados pelos cirurgiões para cirurgia com enxerto da fáscia do músculo temporal ou da cartilagem tragal. A escolha do tipo de enxerto a ser usado na timpanoplastia foi informada a todos os pacientes. Os pacientes incluídos no estudo foram divididos em dois grupos, de acordo com o material de enxerto utilizado. No grupo fáscia, a fáscia do músculo temporal foi usada como o material de enxerto. A fáscia do músculo temporal foi colhida com uma incisão retroauricular. O retalho timpanomeatal foi preparado após incisões nas direções 6 e 12 horas. Depois de moldado, de acordo com o tamanho da perfuração, o retalho foi colocado sobre o martelo e sob o anel anterior com a técnica de overlay-underlayGelfoam foi usado para apoiar o enxerto medial e lateralmente. O retalho timpanomeatal foi então reposicionado, e colocado curativo/tamponamento intra meatal. A incisão foi suturada e uma atadura foi usada na região auricular.
No grupo cartilagem, a cartilagem tragal foi usada como o material de enxerto sem fresagem. Para evitar uma cicatriz visível, a incisão foi feita na pele a 1 mm do rebordo, dentro do canal auditivo. A borda externa do trago foi protegida contra uma deformação plástica. A cartilagem tragal foi colhida juntamente com o pericôndrio em ambos os lados. Um corte inferior foi feito o mais baixo possível para obter toda a cartilagem tragal. O pericôndrio foi descamado no lado convexo, e um pedaço triangular da cartilagem foi removido ao nível do martelo para um melhor ajuste do enxerto. De acordo com Tos,7 essa técnica foi categorizada como uma técnica em ilha composta por cartilagem-pericôndrio. O procedimento cirúrgico foi, em circunstâncias diferentes, semelhante ao do primeiro grupo. A espessura da cartilagem tragal foi medida com um micrômetro e registrada no intraoperatório. As mensurações da espessura foram realizadas pelo mesmo cirurgião. Todas as mensurações foram repetidas por um segundo cirurgião para reduzir a variação interobservador. As mensurações foram feitas nas partes superior, média e inferior da cartilagem tragal (fig. 1).
figura 1. a mensuração da espessura da cartilagem tragal com o uso de um micrômetro.


Figura 1.  A mensuração da espessura da cartilagem tragal com o uso de um micrômetro.
A bandagem auricular/mastoidea e o curativo meatal foram removidos após 72 horas. Todos os pacientes foram examinados no pós-operatório e na primeira, segunda e terceira semanas seguintes. Na primeira semana de pós-operatório, as suturas foram removidas; na terceira semana, as partículas de Gelfoam foram removidas do canal auditivo externo. Os pacientes foram então examinados em intervalos mensais durante o primeiro ano de pós-operatório. O estado da membrana timpânica foi registrado no primeiro, terceiro e sexto meses de pós-operatório. Avaliações audiológicas foram realizadas no sexto mês de pós-operatório.
Neste estudo, o sucesso anatômico foi definido como um enxerto intacto sem perfuração, retração ou lateralização e orelha seca no lado operado. O sucesso funcional da operação foi definido como um gap ≤ 20 dB.
Todos os pacientes que participaram foram informados sobre o estudo e assinaram os termos de consentimento informado. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital (número 2015/162).
Análise estatística
O programa estatístico Number Cruncher Statistical System 2007 (NCSS – UT, EUA) foi usado para a análise estatística. Os dados foram avaliados usando métodos estatísticos descritivos (média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartil). A significância das diferenças entre os grupos foi analisada com o teste t de Student e a significância das medianas com o teste U de Mann-Whitney. Um teste t pareado foi realizado para testar as diferenças entre os resultados funcionais e anatômicos no pré e pós-operatório. As comparações qualitativas dos dados foram realizadas com o teste χ2 e o teste de Fisher-Freeman-Halton. Os resultados com valor p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados
No total, 78 pacientes foram incluídos: 40 (61,5%) do sexo feminino e 38 (38,5%) do sexo masculino. A idade média foi de 10,02 ± 1,98 anos (variação, 7-18). Havia 40 pacientes no grupo fáscia e 38 no grupo cartilagem. O período médio de acompanhamento foi de 16,1 ± 9,9 meses (variação, 12-33 meses). As características dos grupos estão resumidas na tabela 1. Doenças sistêmicas foram determinadas em 17% de todos os pacientes. Timpanoplastias foram realizadas em 41 (52,5%) orelhas direitas e 37 (47,5%) orelhas esquerdas. Idade, sexo, lado da cirurgia, tamanho da perfuração da membrana timpânica e pontuações IROM não foram significantemente diferentes entre os grupos (> 0,05). No grupo fáscia, as médias dos gapsno pré e pós-operatório foram 33,68 ± 11,44 dB e 24,25 ± 12,68 dB, respectivamente; o ganho no pós-operatório foi de 9,42 ± 8,91 dB no grupo fáscia. No grupo cartilagem, as médias dosgaps no pré e pós-operatório foram 35,68 ± 12,94 dB e 26,113 ± 12,87 dB, respectivamente; o ganho no pós-operatório foi de 12,57 ± 9,34 dB no grupo cartilagem (tabela 2).
tabela 1. dados dos pacientes nos grupos fáscia e cartilagem


tabela 2. comparação do gap e dos ganhos de audição entre os dois grupos no pré e pós-operatório


A taxa de sucesso funcional no grupo cartilagem foi maior que no grupo fáscia, mas não houve diferença estatisticamente significante no sucesso funcional (p > 0,05). A taxa de sucesso do enxerto foi de 92,1% no grupo cartilagem e de 65,0% no grupo fáscia; a taxa de sucesso do enxerto no grupo cartilagem foi significativamente maior que no grupo de fáscia (p < 0,001; tabela 3).
tabela 3. comparação das taxas de sucesso entre os grupos


A média da espessura total da cartilagem tragal foi de 0,693 ± 0,094 mm nos homens e de 0,687 ± 0,058 mm nas mulheres (tabela 4). A média da espessura da cartilagem tragal não foi significantemente diferente entre os sexos (p > 0,05).
tabela 4. espessura média da cartilagem tragal com relação ao sexo


Discussão
Há poucos estudos de timpanoplastia na população pediátrica comparando diferentes materiais e medindo a espessura da cartilagem tragal. Além disso, não há consenso sobre a seleção de materiais de enxerto para timpanoplastias; a escolha do material depende inteiramente da experiência e preferência do cirurgião. Também não há consenso sobre a melhor idade cirúrgica, procedimento cirúrgico, materiais de enxerto ou modalidades de cuidados pós-operatórios em timpanoplastia em crianças. Essa carência de dados dificulta a obtenção de um consenso sobre questões controversas. Infecções repetidas do trato respiratório superior, função da tuba de Eustáquio (TE), mais curta e imprevisível e dificuldades no cuidado de crianças no pós-operatório afetam as taxas de sucesso das timpanoplastias pediátricas. No estudo de Dinç et al., foi observado que um ângulo mais horizontal e um comprimento menor da TE influenciou o desenvolvimento de otite média crônica.8 Em crianças, a TE é mais horizontal e mais curta que em adultos.9 De acordo com a nossa pesquisa, não há estudo publicado com foco na interação entre o ângulo e comprimento da TE e a taxa de sucesso das timpanoplastias em crianças. A taxa de sucesso da timpanoplastia sem maturação completa da TE parece ser menor. Segundo a literatura, a maturação da TE estaria completa por volta dos 6 anos de idade.9,10 No entanto, alguns autores sugerem a realização de timpanoplastia em idade mais jovem, levando considerando a possibilidade de complicações e sequelas da otite média crônica.11 Em um estudo retrospectivo conduzido por Duval et al., crianças com menos de 4 anos de idade apresentaram os piores resultados nas timpanoplastias.12Resultados variáveis foram relatados em estudos que investigam os efeitos do gênero e das taxas de sucesso. No estudo conduzido por Emir et al.,13 uma boa correlação entre o sexo masculino e a taxa de sucesso foi relatada, em contraste com os resultados do estudo conduzido por Vartiainen et al.14
Na literatura, não há consenso sobre os materiais de enxerto para timpanoplastias pediátricas. Alguns estudos anteriores compararam as taxas de sucesso anatômico e funcional dos enxertos com fáscia e cartilagem. Demirci et al. relataram que a taxa de sucesso anatômico foi de 92% no grupo cartilagem e 82,9% no grupo fáscia, sem diferença significante no sucesso funcional entre os grupos.15 Da mesma forma, Dornhoffer et al. relataram que não houve diferença significativa no sucesso funcional entre os grupos.16 Özbek et al. relataram que a taxa de sucesso anatômico foi de 100% em timpanoplastias com cartilagem em paliçada e de 72% no grupo fáscia, e que o sucesso anatômico foi estatística e significantemente maior no grupo cartilagem que no grupo fáscia. Contudo, também relataram que não houve diferença significante no sucesso funcional entre os grupos.17 Da mesma forma, Albirmawy et al. verificaram que o sucesso anatômico foi significantemente maior no grupo com enxerto composto de cartilagem-pericôndrio do que no grupo fáscia do músculo temporal nas timpanoplastias em crianças.18 Em outro estudo pediátrico, Couloigner et al. não relataram diferença significante no sucesso do enxerto ou ganho auditivo entre timpanoplastia com enxerto cartilaginoso em forma de borboleta e fáscia.19 A cartilagem tragal é fibroelástica sendo composta de colágeno tipo II, e possui natureza semelhante à da membrana timpânica; a fáscia do músculo temporal é composta principalmente de colágeno tipo I. O colágeno tipo II é mais resistente à tração que outros tipos.20 Acredita-se que a superioridade da cartilagem para o fechamento da membrana timpânica advém de sua rigidez, uma característica que parece particularmente importante em orelhas com disfunção da trompa de Eustáquio. No presente estudo, a taxa de sucesso do grupo fáscia temporal ficou significativamente abaixo do que seria esperado de uma meta-análise publicada recentemente. Os resultados do presente estudo não mostraram diferença quanto aos desfechos audiológicos entre as duas técnicas, mas uma taxa maior de reperfuração (35% vs. 8%) ocorreu no grupo fáscia. As variáveis passíveis de serem confundidas incluem a abordagem cirúrgica utilizada, a experiência e as habilidades dos cirurgiões e os tamanhos das perfurações da membrana timpânica. Em relação à maior taxa de reperfuração no grupo fáscia, é notável que o tamanho e a localização da perfuração diferiram entre os estudos, e que alguns estudos não descreveram nenhuma dessas características de perfuração. As perfurações pequenas apresentam uma audição relativamente boa no pré-operatório e são mais fáceis de fechar. No presente estudo, primeiro, as perfurações da membrana timpânica foram principalmente subtotais, e pode ter havido heterogeneidade entre as meta-análises recentemente publicadas; segundo, houve heterogeneidade entre o presente estudo e aqueles publicados em relação ao tempo de acompanhamento; terceiro, a experiência do cirurgião pode afetar a taxa de sucesso das timpanoplatia. A taxa de sucesso da timpanoplastia é maior com cirurgiões mais experientes, em comparação com os inexperientes. Em nossa clínica, as timpanoplastias com enxerto de fáscia foram geralmente realizadas por cirurgiões residentes, e a baixa taxa de sucesso do grupo fáscia pode ser atribuída à experiência dos cirurgiões. Yilmaz et al. relataram que as timpanoplastias tipo 1 com enxerto de cartilagem foram eficazes tanto em crianças quanto em pacientes adultos.21
Segundo nossa pesquisa, não há estudo que tenha mensurado a espessura da cartilagem tragal de timpanoplastias em crianças. A cartilagem tragal não tem uma espessura uniforme em todos os pacientes. Além disso, não sabemos se a etnia, idade ou sexo podem alterar a espessura da cartilagem. Khan et al. descobriram que a espessura média total da cartilagem tragal era de 1,228 ± 0,204 mm no sexo masculino e 1.090 ± 0,162 mm no sexo feminino em uma população indiana.22 Em nosso estudo, a espessura da cartilagem tragal foi medida com um micrômetro e registrada no intraoperatório. A cartilagem tragal foi usada sem fresagem; a espessura média da cartilagem tragal foi de 0,693 ± 0,094 mm no sexo masculino e de 0,687 ± 0,058 mm no sexo feminino na população do presente estudo. Nosso estudo é o primeiro a medir a espessura da cartilagem tragal de timpanoplastias na população pediátrica.
A taxa de sucesso de timpanoplastias diminui com o tempo, e as taxascom acompanhamento em longo prazo foram menores que as com acompanhamento em curto prazo.15,23 No presente estudo, todos os pacientes foram acompanhados por, no mínimo, 1 ano. Um tempo maior de acompanhamento é essencial após timpanoplastias, porque muitas vezes as membranas reparadas voltam a perfurar, especialmente quando a perfuração inicial é subtotal ou total.24Nosso período de acompanhamento foi suficientemente longo para observar algumas recidivas de perfurações.
Não há consenso sobre a seleção de materiais de enxerto para timpanoplastia com pontuações IROM semelhantes. Callioğlu et al. relataram que não houve diferença significante no fechamento do gap em timpanoplastias com baixa pontuação no IROM.23 No presente estudo, não houve diferença na pontuação IROM entre os grupos fáscia e cartilagem. As limitações do presente trabalho incluem um desenho de estudo com múltiplos cirurgiões, a falta de randomização e o tamanho da amostra. Sua principal limitação é a participação de vários cirurgiões e a falta de randomização. Se o estudo tivesse sido realizado por um único cirurgião e o desenho fosse randomizado, o estudo poderia ter mais validade.
Conclusões
Em conclusão, a taxa de sucesso anatômico foi maior com enxertos de cartilagem. Novos estudos com maior número de pacientes são necessários para comparar os resultados anatômicos e funcionais de enxertos com cartilagens de vários tipos e de espessuras diferentes em timpanoplastias pediátricas.
Financiamento
Os autores declaram que esse estudo não recebeu qualquer apoio financeiro.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 10 de novembro de 2015;

aceito em 9 de dezembro de 2015
* Autor para correspondência.

E-mail: dr.mcelik@yahoo.com (M. Çelik).
☆ Como citar este artigo: Yegin Y, Çelik M, Koç AK, Küfeciler L, Elbistanlı MS, Kayhan FT. Comparison of temporalis fascia muscle and full-thickness cartilage grafts in type 1 pediatric tympanoplasties. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:695-701.
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Medicine News

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HIPPOCRATE'S OATH

"I swear by Apollo, the healer, Asclepius, Hygieia, and Panacea, and I take to witness all the gods, all the goddesses, to keep according to my ability and my judgment, the following Oath and agreement:

To consider dear to me, as my parents, him who taught me this art; to live in common with him and, if necessary, to share my goods with him; To look upon his children as my own brothers, to teach them this art.

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan; and similarly I will not give a woman a pessaryto cause an abortion.

But I will preserve the purity of my life and my arts.

I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art.

In every house where I come I will enter only for the good of my patients, keeping myself far from all intentional ill-doing and all seduction and especially from the pleasures of love with women or with men, be they free or slaves.

All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.

If I keep this oath faithfully, may I enjoy my life and practice my art, respected by all men and in all times; but if I swerve from it or violate it, may the reverse be my lot."

MAIMONIDE'S PRAYER

"Almighty God, Thou has created the human body with infinite wisdom. Ten thousand times ten thousand organs hast Thou combined in it that act unceasingly and harmoniously to preserve the whole in all its beauty the body which is the envelope of the immortal soul. They are ever acting in perfect order, agreement and accord. Yet, when the frailty of matter or the unbridling of passions deranges this order or interrupts this accord, then forces clash and the body crumbles into the primal dust from which it came. Thou sendest to man diseases as beneficent messengers to foretell approaching danger and to urge him to avert it.

"Thou has blest Thine earth, Thy rivers and Thy mountains with healing substances; they enable Thy creatures to alleviate their sufferings and to heal their illnesses. Thou hast endowed man with the wisdom to relieve the suffering of his brother, to recognize his disorders, to extract the healing substances, to discover their powers and to prepare and to apply them to suit every ill. In Thine Eternal Providence Thou hast chosen me to watch over the life and health of Thy creatures. I am now about to apply myself to the duties of my profession. Support me, Almighty God, in these great labors that they may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed.

"Inspire me with love for my art and for Thy creatures. Do not allow thirst for profit, ambition for renown and admiration, to interfere with my profession, for these are the enemies of truth and of love for mankind and they can lead astray in the great task of attending to the welfare of Thy creatures. Preserve the strength of my body and of my soul that they ever be ready to cheerfully help and support rich and poor, good and bad, enemy as well as friend. In the sufferer let me see only the human being. Illumine my mind that it recognize what presents itself and that it may comprehend what is absent or hidden. Let it not fail to see what is visible, but do not permit it to arrogate to itself the power to see what cannot be seen, for delicate and indefinite are the bounds of the great art of caring for the lives and health of Thy creatures. Let me never be absent- minded. May no strange thoughts divert my attention at the bedside of the sick, or disturb my mind in its silent labors, for great and sacred are the thoughtful deliberations required to preserve the lives and health of Thy creatures.

"Grant that my patients have confidence in me and my art and follow my directions and my counsel. Remove from their midst all charlatans and the whole host of officious relatives and know-all nurses, cruel people who arrogantly frustrate the wisest purposes of our art and often lead Thy creatures to their death.

"Should those who are wiser than I wish to improve and instruct me, let my soul gratefully follow their guidance; for vast is the extent of our art. Should conceited fools, however, censure me, then let love for my profession steel me against them, so that I remain steadfast without regard for age, for reputation, or for honor, because surrender would bring to Thy creatures sickness and death.

"Imbue my soul with gentleness and calmness when older colleagues, proud of their age, wish to displace me or to scorn me or disdainfully to teach me. May even this be of advantage to me, for they know many things of which I am ignorant, but let not their arrogance give me pain. For they are old and old age is not master of the passions. I also hope to attain old age upon this earth, before Thee, Almighty God!

"Let me be contented in everything except in the great science of my profession. Never allow the thought to arise in me that I have attained to sufficient knowledge, but vouchsafe to me the strength, the leisure and the ambition ever to extend my knowledge. For art is great, but the mind of man is ever expanding.

"Almighty God! Thou hast chosen me in Thy mercy to watch over the life and death of Thy creatures. I now apply myself to my profession. Support me in this great task so that it may benefit mankind, for without Thy help not even the least thing will succeed."

Information for Health Professionals

Information for Patients

Modern challenged parts of the oath:

  1. To teach medicine to the sons of my teacher. In the past, medical schools gave preferential consideration to the children of physicians.
  2. To practice and prescribe to the best of my ability for the good of my patients, and to try to avoid harming them. This beneficial intention is the purpose of the physician. However, this item is still invoked in the modern discussions of euthanasia.
  3. I will not give a lethal drug to anyone if I am asked, nor will I advise such a plan. Physician organizations in most countries have strongly denounced physician participation in legal executions. However, in a small number of cases, most notably the U.S. states of Oregon,[10] Washington,[11]Montana,[12] and in the Kingdom of the Netherlands,[13] a doctor can prescribe euthanasia with the patient's consent.
  4. Similarly, I will not give a woman a pessary to cause an abortion. Since the legalization of abortion in many countries, the inclusion of the anti-abortion sentence of the Hippocratic oath has been a source of contention.
  5. To avoid violating the morals of my community. Many licensing agencies will revoke a physician's license for offending the morals of the community ("moral turpitude").
  6. I will not cut for stone, even for patients in whom the disease is manifest; I will leave this operation to be performed by practitioners, specialists in this art. The "stones" referred to are kidney stones or bladder stones, removal of which was judged too menial for physicians, and therefore was left for barbers (the forerunners of modern surgeons). Surgery was not recognized as a specialty at that time. This sentence is now interpreted as acknowledging that it is impossible for any single physician to maintain expertise in all areas. It also highlights the different historical origins of the surgeon and the physician.
  7. To keep the good of the patient as the highest priority. There may be other conflicting 'good purposes,' such as community welfare, conserving economic resources, supporting the criminal justice system, or simply making money for the physician or his employer that provide recurring challenges to physicians
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